ایمنوگلوبولین هاری چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ایمنوگلوبولین هاری

موارد مصرف تایید شده ایمنوگلوبولین هاری
این موارد بر اساس دستورالعمل‌های سخت‌گیرانه سازمان‌های بهداشتی بین‌المللی برای جلوگیری از ابتلا به بیماری مرگبار هاری است:

پیشگیری پس از مواجهه در افراد غیر ایمن

• مهم‌ترین و اصلی‌ترین مورد مصرف این دارو، استفاده در افرادی است که توسط حیوان مشکوک به هاری گزیده شده‌اند و قبلاً واکسینه نشده‌اند. این دارو باید در تمام موارد مواجهه درجه ۳ (خراش‌های عمیق، گازگرفتگی‌های متعدد یا آلودگی غشاهای مخاطی با بزاق حیوان) تجویز شود. نقش اصلی آن فراهم کردن آنتی‌بادی‌های آماده برای خنثی‌سازی ویروس در محل جراحت، قبل از تولید آنتی‌بادی توسط بدن در پاسخ به واکسن است.

مدیریت جراحت‌های پرخطر و وسیع

در مواردی که گزش در نواحی با عصب‌دهی بالا مانند صورت، گردن یا دست‌ها رخ داده باشد، خطر ورود سریع ویروس به سیستم عصبی مرکزی بسیار زیاد است. در این شرایط، تزریق مستقیم ایمنوگلوبولین در اطراف و داخل جراحت برای متوقف کردن پیشروی ویروس الزامی است.
نکات کاربردی برای پزشک در تجویز تایید شده:

• این دارو باید فقط یک بار و در شروع پروتکل پیشگیری تجویز شود.
• اگر تزریق واکسن شروع شده باشد، ایمنوگلوبولین هاری حداکثر تا روز هفتم پس از اولین دوز واکسن قابل تجویز است؛ پس از آن، به دلیل تولید آنتی‌بادی توسط بدن، تجویز آن توصیه نمی‌شود.
• بیشترین مقدار ممکن از دوز دارو باید در اطراف زخم تزریق شود و باقی‌مانده آن به صورت عضلانی در محلی دور از محل تزریق واکسن تزریق گردد.

موارد مصرف خارج برچسب ایمنوگلوبولین هاری
در پزشکی بین‌المللی، موارد خارج برچسب برای این دارو بسیار محدود است، زیرا این یک فرآورده بیولوژیک بسیار اختصاصی و گران‌قیمت است. با این حال، در شرایط خاص بالینی زیر مورد توجه قرار می‌گیرد:

بیماران دارای نقص ایمنی شدید

• در بیمارانی که دچار نقص ایمنی بسیار شدید هستند (مانند مبتلایان به مراحل پیشرفته ایدز یا افرادی که داروهای سرکوب‌کننده ایمنی قوی دریافت می‌کنند)، حتی اگر قبلاً واکسینه شده باشند، پزشکان ممکن است به صورت خارج برچسب تصمیم به تجویز مجدد ایمنوگلوبولین هاری در صورت مواجهه جدید بگیرند. دلیل این امر، احتمال عدم پاسخگویی مناسب سیستم ایمنی بیمار به واکسن‌های یادآور است.

مواژهه غیرمعمول با گونه‌های خاص

• در برخی مطالعات موردی بین‌المللی، در صورتی که فرد با گونه‌های خاصی از خفاش‌ها یا پستانداران وحشی در مناطق با شیوع بالای سویه‌های جهش‌یافته تماس داشته باشد، حتی اگر جراحت ظاهری مشهود نباشد (مانند پیدا کردن خفاش در اتاق خواب فرد خوابیده)، پزشکان ممکن است بر اساس قضاوت بالینی از این دارو برای اطمینان کامل استفاده کنند.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• محاسبه دقیق دوز: دوز دارو باید دقیقاً بر اساس وزن بیمار محاسبه شود (معمولاً ۲۰ واحد بین‌المللی به ازای هر کیلوگرم وزن بدن برای نوع انسانی). مصرف بیش از حد می‌تواند باعث مهار پاسخ سیستم ایمنی به واکسن هاری شود.
• تداخل با واکسن‌های زنده: به دلیل وجود آنتی‌بادی‌ها، این دارو می‌تواند با پاسخ ایمنی به واکسن‌های زنده (مانند سرخک یا سرخجه) تداخل ایجاد کند. توصیه می‌شود بین تزریق این دارو و واکسن‌های زنده حداقل ۴ ماه فاصله باشد.
• شستشوی زخم: پزشک باید به یاد داشته باشد که هیچ دارویی جایگزین شستشوی فوری و کامل زخم با آب و صابون به مدت حداقل ۱۵ دقیقه نمی‌شود؛ ایمنوگلوبولین مرحله دوم دفاع فیزیکی و شیمیایی است.

مکانیسم اثر ایمنوگلوبولین هاری

ایمنوگلوبولین هاری یک محلول حاوی آنتی‌بادی‌های متمرکز است که از خون افرادی که نسبت به ویروس هاری ایمن شده‌اند، تهیه می‌شود. مکانیسم عمل آن به شرح زیر است:

ایمن‌سازی غیرفعال فوری

• نقش اصلی این دارو، فراهم کردن ایمنی غیرفعال و آنی است. برخلاف واکسن که بدن را تحریک به تولید آنتی‌بادی می‌کند (فرآیندی که ۷ تا ۱۰ روز طول می‌کشد)، ایمنوگلوبولین آنتی‌بادی‌های آماده را مستقیماً در اختیار بدن قرار می‌دهد تا در بازه زمانی حساس اولیه که بدن هنوز دفاعی ندارد، از فرد محافظت کند.

خنثی‌سازی مستقیم ویروس

• این آنتی‌بادی‌ها به طور اختصاصی به پروتئین‌های سطحی ویروس هاری متصل می‌شوند. با این اتصال، ویروس از نظر فیزیکی پوشانده شده و توانایی خود را برای چسبیدن به سلول‌های عصبی و ورود به آن‌ها از دست می‌دهد. این فرآیند باعث می‌شود ویروس توسط سیستم ایمنی شناسایی و پیش از رسیدن به سیستم عصبی مرکزی تخریب شود.

جلوگیری از انتشار در محل جراحت

• از آنجایی که بخش عمده دوز باید در اطراف محل گزش تزریق شود، دارو یک سد حفاظتی موضعی ایجاد می‌کند. این کار باعث می‌شود ویروس‌های موجود در محل زخم پیش از آنکه بتوانند از طریق اعصاب محیطی به سمت مغز حرکت کنند، خنثی شوند.

فارماکوکینتیک ایمنوگلوبولین هاری

فرآیند جذب

• پس از تزریق عضلانی، آنتی‌بادی‌ها به آرامی از محل تزریق جذب جریان خون می‌شوند. سطح خونی این آنتی‌بادی‌ها معمولاً طی ۲ تا ۷ روز پس از تزریق به حداکثر میزان خود می‌رسد. با این حال، تزریق مستقیم در محل زخم باعث می‌شود که اثر محافظتی موضعی بلافاصله پس از تزریق آغاز شود.

توزیع در بدن

• آنتی‌بادی‌های موجود در این فرآورده به طور گسترده در مایعات بدن توزیع می‌شوند. این توزیع به گونه‌ای است که غلظت مناسبی از آنتی‌بادی در گردش خون حفظ می‌شود تا ویروس‌هایی را که احتمالاً وارد مسیرهای لنفاوی یا خونی شده‌اند، ردیابی و خنثی کند.

نیمه‌عمر و ماندگاری

• نیمه‌عمر ایمنوگلوبولین هاری انسانی در بدن به طور متوسط حدود ۲۱ روز است. این بازه زمانی طولانی به این دلیل طراحی شده است که سطح محافظتی آنتی‌بادی‌ها تا زمانی که واکسن هاری بتواند سیستم ایمنی خود بیمار را برای تولید آنتی‌بادی‌های فعال تحریک کند، بالا باقی بماند.

متابولیسم و دفع

• مانند سایر پروتئین‌های موجود در خون، این آنتی‌بادی‌ها نیز طی فرآیندهای طبیعی تجزیه پروتئین در بدن متابولیزه می‌شوند. قطعات حاصل از این تجزیه مجدداً توسط بدن استفاده شده یا از طریق مسیرهای معمول دفع مواد پروتئینی خارج می‌شوند. به دلیل ماهیت انسانی این فرآورده، بار کلیوی یا کبدی غیرطبیعی ایجاد نمی‌کند.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• تداخل با پاسخ واکسن: پزشک باید دقت کند که دوز دارو از حد مجاز فراتر نرود، زیرا غلظت بسیار بالای آنتی‌بادی‌های تزریقی می‌تواند در توانایی واکسن برای تحریک سیستم ایمنی اختلال ایجاد کرده و تولید آنتی‌بادی توسط خود بدن را کاهش دهد.
• اهمیت تزریق موضعی: با توجه به اینکه جذب عضلانی و رسیدن به سطح خونی حداکثری چندین روز زمان می‌برد، تزریق مستقیم در اطراف زخم حیاتی‌ترین بخش فارماکوکینتیک این دارو برای توقف سریع ویروس است.
• عدم جایگزینی: نیمه‌عمر ۲۱ روزه دارو به این معناست که ایمنی طولانی‌مدت ایجاد نمی‌کند و حتماً باید پروتکل کامل واکسیناسیون برای ایمنی دائمی اجرا شود.

منع مصرف ایمنوگلوبولین هاری

موارد منع مصرف ایمنوگلوبولین هاری در بیماری‌ها
در شرایط بالینی زیر، تجویز دارو باید با پایش دقیق یا ملاحظات خاص انجام شود:

سابقه واکنش‌های آلرژیک شدید

• تنها منع مصرف نسبی جدی، سابقه واکنش‌های آنافیلاکتیک یا حساسیت مفرط شدید به ایمنوگلوبولین‌های انسانی یا هر یک از اجزای تشکیل‌دهنده فرآورده است. با این حال، اگر خطر ابتلا به هاری قطعی باشد، دارو باید تحت نظارت دقیق پزشکی و با آمادگی کامل برای احیا و مقابله با شوک حساسیت تزریق شود.

نقص ایمنی گزینشی آنتی‌بادی

• در بیمارانی که دچار نقص در نوع خاصی از آنتی‌بادی‌های خون هستند، خطر بروز واکنش‌های حساسیتی پس از تزریق ایمنوگلوبولین افزایش می‌یابد. در این افراد، بدن ممکن است علیه آنتی‌بادی‌های تزریقی واکنش نشان دهد.

اختلالات انعقادی خون

• در بیماران مبتلا به کمبود شدید پلاکت یا اختلالات خون‌ریزی‌دهنده، تزریق عضلانی عمیق می‌تواند منجر به ایجاد لخته خون بزرگ در محل تزریق شود. در این موارد، تزریق باید با احتیاط فراوان و اعمال فشار مستقیم طولانی‌مدت بر محل تزریق انجام شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• طبق طبقه‌بندی‌های بین‌المللی، بارداری منع مصرف برای ایمنوگلوبولین هاری محسوب نمی‌شود. به دلیل اینکه بیماری هاری در صورت بروز همواره منجر به مرگ می‌شود، پیشگیری پس از مواجهه باید بدون تاخیر در زنان باردار انجام شود. هیچ شواهد علمی معتبری مبنی بر آسیب به جنین یا بروز نقص‌های مادرزادی در اثر مصرف این دارو وجود ندارد.

دوران شیردهی

• شیردهی مانعی برای دریافت ایمنوگلوبولین هاری نیست. آنتی‌بادی‌های موجود در این فرآورده به طور طبیعی در خون وجود دارند و شواهدی مبنی بر تاثیر منفی بر نوزاد از طریق شیر مادر گزارش نشده است. ایمن‌سازی مادر برای محافظت از سلامت وی و در نتیجه حفظ سلامت نوزاد در اولویت مطلق است.

موارد منع مصرف در کودکان

ملاحظات سنی و ایمنی

• هیچ منع مصرفی بر اساس سن برای کودکان وجود ندارد. نوزادان و کودکان در هر سنی که باشند، در صورت مواجهه با حیوان مشکوک به هاری، باید دوز کامل ایمنوگلوبولین را بر اساس وزن بدن دریافت کنند.

احتیاط در دوزبندی و محل تزریق

• به دلیل توده عضلانی کوچک‌تر در کودکان، پزشک باید دقت داشته باشد که دوز محاسبه شده به درستی در اطراف زخم توزیع شود. اگر مقدار دارو نسبت به جراحت زیاد باشد، می‌توان باقی‌مانده را در عضلات مختلف تقسیم کرد تا از آسیب بافتی یا درد شدید در کودک جلوگیری شود.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• عدم تکرار دوز: ایمنوگلوبولین هاری فقط یک بار در کل پروتکل درمان تجویز می‌شود. تکرار دوز می‌تواند مانع از اثربخشی واکسن هاری شود.
• افراد قبلاً ایمن شده: در افرادی که قبلاً پروتکل کامل واکسیناسیون هاری را دریافت کرده‌اند و مدارک مستند دارند، تجویز ایمنوگلوبولین هاری به طور کلی منع مصرف دارد، زیرا می‌تواند پاسخ حافظه سیستم ایمنی را مختل کند. این افراد فقط نیاز به یادآور واکسن دارند.
• تداخل با واکسن‌های زنده: به دلیل وجود آنتی‌بادی‌های آماده، این دارو می‌تواند با پاسخ ایمنی به واکسن‌هایی مانند سرخک، سرخجه و اوریون تداخل ایجاد کند. توصیه می‌شود این واکسن‌ها حداقل چهار ماه پس از ایمنوگلوبولین هاری تزریق شوند.

عوارض جانبی ایمنوگلوبولین هاری

عوارض موضعی در محل تزریق
شایع‌ترین عوارض گزارش شده مربوط به واکنش‌های فیزیکی در محل ورود سوزن و نفوذ دارو به بافت است، به ویژه زمانی که بخش بزرگی از دوز در اطراف جراحت تزریق می‌شود.

آمار و علائم موضعی

• درد و حساسیت به لمس: این عارضه در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران مشاهده می‌شود. شدت درد معمولاً در کودکان به دلیل توده عضلانی کمتر، محسوس‌تر است.
• تورم و قرمزی: در حدود ۵ درصد از موارد گزارش شده است و معمولاً طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت برطرف می‌شود.
• سفتی بافت: در کمتر از ۳ درصد بیماران، به دلیل حجم بالای مایع تزریق شده در اطراف زخم، ایجاد می‌شود.

عوارض سیستمیک و عمومی
این عوارض ناشی از پاسخ بدن به پروتئین‌های خارجی موجود در فرآورده بیولوژیک است.

اختلالات عمومی بدن

• تب خفیف: در حدود ۳ تا ۵ درصد از بیماران، واکنشی تب‌دار پس از تزریق مشاهده می‌شود.
• سردرد: این عارضه در حدود ۳ درصد از مصرف‌کنندگان گزارش شده است.
• خستگی و بی‌حالی: در حدود ۲ درصد موارد دیده می‌شود.
• دردهای عضلانی و مفصلی: در کمتر از ۲ درصد بیماران ممکن است بروز کند.

واکنش‌های حساسیتی و ایمنی
شدت این عوارض به منشأ تولید دارو (انسانی یا اسبی) بستگی دارد. امروزه استفاده از نوع انسانی به دلیل عوارض بسیار کمتر، اولویت دارد.

واکنش‌های آلرژیک

• کهیر و خارش: در حدود ۱ درصد از بیماران دریافت‌کننده نوع انسانی مشاهده می‌شود.
• بیماری سرم: این عارضه در نوع انسانی بسیار نادر است (کمتر از ۱ در ۱۰۰۰ مورد)، اما در صورت استفاده از نوع قدیمی‌تر (اسبی)، ممکن است در ۱ تا ۶ درصد بیماران دیده شود. علائم آن شامل درد مفاصل و تورم غدد لنفاوی است که چندین روز پس از تزریق ظاهر می‌شود.
• شوک حساسیت شدید: عارضه‌ای بسیار نادر در نوع انسانی است که شیوع آن کمتر از ۱ در ۱۰ هزار تزریق تخمین زده می‌شود.

عوارض سیستمیک خاص

• اختلالات گوارشی: تهوع یا ناراحتی‌های خفیف شکمی در کمتر از ۱ درصد بیماران گزارش شده است.
• تغییرات فشار خون: نوسانات جزئی در فشار خون یا افزایش ضربان قلب در کمتر از ۱ درصد موارد، عمدتاً ناشی از استرس تزریق یا واکنش‌های اولیه بدنی، دیده می‌شود.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• تزریق در اطراف زخم: از آنجا که بیشترین درصد عوارض موضعی (درد و تورم) ناشی از تزریق در اطراف جراحت است، توصیه می‌شود در صورت لزوم دوز دارو با سرم نمکی استریل رقیق شود تا نفوذ در بافت بهتر انجام شده و فشار کمتری به پایانه‌های عصبی وارد گردد.
• پایش بیمار: با توجه به احتمال بروز واکنش‌های آلرژیک (حتی با درصد پایین)، بیمار باید حداقل ۳۰ دقیقه پس از تزریق تحت نظر مستقیم کادر درمان باقی بماند.
• مدیریت بیماری سرم: در صورتی که مجبور به استفاده از نوع اسبی شدید، به بیمار اطلاع دهید که در صورت بروز درد مفصل یا تب ۷ تا ۱۴ روز پس از تزریق، حتماً به پزشک مراجعه کند.

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین هاری

مشخصات کلی تداخلات:

• تشدید اثرات تعدیل‌کننده سیستم ایمنی (ایمونوگلوبولین)

تداخلات رده X (پرهیز):

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

کاهش اثرات داروها توسط ایمونوگلوبولین هاری:

واکسن هاری، واکسن (زنده)

کاهش اثرات ایمونوگلوبولین هاری توسط داروها:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

افزایش اثرات داروها توسط ایمونوگلوبولین هاری:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

افزایش اثرات ایمونوگلوبولین هاری توسط داروها:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین هاری
مدیریت تداخلات در این دارو به دلیل ماهیت بیولوژیک آن و تأثیری که بر پاسخ ایمنی بدن دارد، بسیار حساس است:

تداخل با واکسن‌های ویروسی زنده

ایمنوگلوبولین هاری حاوی آنتی‌بادی‌هایی است که می‌تواند با پاسخ ایمنی به واکسن‌های حاوی ویروس زنده تداخل ایجاد کند. آنتی‌بادی‌های تزریقی ممکن است از تکثیر ویروس واکسن جلوگیری کرده و مانع از ایجاد ایمنی فعال شوند.

• واکسن سرخک، سرخجه و اوریون: توصیه می‌شود تزریق این واکسن‌ها حداقل ۴ ماه پس از دریافت ایمنوگلوبولین هاری انجام شود. اگر بیمار اخیراً این واکسن را دریافت کرده است، باید سطح ایمنی او بررسی شود.
• واکسن واریسلا (آبله‌مرغان): مشابه واکسن سرخک، آنتی‌بادی‌های موجود در ایمنوگلوبولین هاری می‌توانند اثر این واکسن را تا چندین ماه خنثی کنند.

تداخل با داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

• کورتیکواستروئیدها (نظیر دگزامتازون یا پردنیزولون): مصرف دوزهای بالای داروهای کورتونی می‌تواند پاسخ ایمنی بدن به پروتئین‌های ایمنوگلوبولین و همچنین پاسخ به واکسن هاری همزمان را ضعیف کند. در این بیماران، پایش سطح آنتی‌بادی پس از اتمام دوره درمان برای اطمینان از محافظت کامل ضروری است.
• داروهای شیمی‌درمانی: این داروها با تضعیف تولید سلول‌های ایمنی، اثربخشی کلی پروتکل پیشگیری پس از مواجهه را کاهش می‌دهند.

تداخل با واکسن هاری (تداخل بیولوژیک)

• این مهم‌ترین تداخل در فرآیند درمان است. ایمنوگلوبولین هاری نباید بیش از دوز محاسبه شده بر اساس وزن بدن تزریق شود. مصرف بیش از حد آنتی‌بادی‌های آماده می‌تواند تولید آنتی‌بادی توسط خود بدن در پاسخ به واکسن هاری را مهار کند. همچنین، این دارو هرگز نباید در همان سرنگ یا همان محل تزریق واکسن هاری وارد شود.

تداخل با غذا و مواد خوراکی

• از آنجایی که ایمنوگلوبولین هاری به صورت سیستمیک از طریق تزریق عضلانی یا موضعی در اطراف زخم تجویز می‌شود، تداخل مستقیم و شناخته شده‌ای با مواد غذایی، میوه‌ها یا رژیم‌های غذایی خاص ندارد.
• با این حال، به دلیل استرس ناشی از گزش و احتمال بروز واکنش‌های وازووگال (مانند غش کردن پس از تزریق)، توصیه می‌شود بیمار در زمان تزریق ناشتا نباشد تا دچار افت قند خون کاذب نشود. همچنین مصرف الکل به دلیل تضعیف عمومی سیستم ایمنی در طول دوره واکسیناسیون و پیشگیری از هاری اکیداً توصیه نمی‌شود.

تداخل در آزمایشات آزمایشگاهی
ایمنوگلوبولین هاری می‌تواند باعث تغییرات موقت در نتایج برخی آزمایش‌های تشخیصی شود:

نتایج مثبت کاذب در تست‌های سرولوژی

• پس از تزریق این دارو، مقدار زیادی آنتی‌بادی به گردش خون وارد می‌شود. این موضوع می‌تواند منجر به نتایج مثبت کاذب در آزمایش‌های خونی شود که به دنبال شناسایی آنتی‌بادی‌ها هستند. برای مثال، تست‌های مربوط به بیماری‌های عفونی دیگر ممکن است به دلیل واکنش متقاطع آنتی‌بادی‌ها، به طور موقت نتایج غیردقیق نشان دهند.

افزایش سطح پروتئین تام خون

• در برخی بیماران که دوزهای بالایی دریافت می‌کنند (مثلاً در گزش‌های متعدد که نیاز به حجم زیادی از دارو است)، ممکن است سطح کلی پروتئین در آزمایش خون به طور موقت افزایش یابد که پزشک باید در تفسیر نتایج به آن توجه کند.

تداخل در سنجش سطح آنتی‌بادی هاری

• در روزهای ابتدایی پس از تزریق، آزمایش خون برای بررسی سطح آنتی‌بادی هاری، تنها آنتی‌بادی‌های تزریق شده (ایمنی غیرفعال) را نشان می‌دهد و نمی‌تواند تایید کند که بدن خود بیمار شروع به تولید ایمنی فعال کرده است یا خیر. تفسیر دقیق سطح ایمنی واقعی بیمار معمولاً پس از گذشت ۲ تا ۴ هفته از شروع واکسیناسیون امکان‌پذیر است.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• ثبت دقیق زمان واکسن‌های قبلی: همیشه از بیمار درباره دریافت واکسن‌های زنده در ۳ ماه اخیر سوال کنید.
• رعایت فاصله در تزریق: ایمنوگلوبولین هاری و واکسن هاری باید در دو اندام مختلف (مثلاً یکی در عضله ران و دیگری در عضله بازو) تزریق شوند.
• بیماران تحت شیمی‌درمانی: در صورت مواجهه این بیماران با حیوان هار، مشاوره با متخصص آنکولوژی برای تنظیم دوزها و پایش دقیق‌تر سطح آنتی‌بادی الزامی است.

هشدار ها ایمنوگلوبولین هاری

هشدارهای جامع و کاربردی ایمنوگلوبولین هاری
پزشک معالج هنگام اجرای پروتکل پیشگیری پس از مواجهه باید به هشدارهای فنی زیر توجه دقیق داشته باشد:

تداخل با واکسن هاری

• مهم‌ترین هشدار بالینی، پرهیز از تزریق دوزهای اضافی یا تکرار شونده است. ایمنوگلوبولین هاری می‌تواند با پاسخ سیستم ایمنی به واکسن هاری تداخل ایجاد کند. اگر دارو در دوزی بیش از مقدار محاسبه شده تزریق شود یا در محلی بسیار نزدیک به محل تزریق واکسن وارد شود، ممکن است مانع از تولید آنتی‌بادی‌های فعال توسط بدن بیمار گردد.

خطر تزریق داخل عروقی

• این فرآورده صرفاً برای تزریق موضعی در اطراف زخم و تزریق عضلانی عمیق طراحی شده است. تزریق اتفاقی به داخل رگ‌های خونی می‌تواند منجر به واکنش‌های شبه‌آنافیلاکتیک شدید و افت ناگهانی فشار خون شود. پزشک باید پیش از تزریق نهایی، حتماً از عدم ورود سوزن به رگ اطمینان حاصل کند.

واکنش‌های حساسیتی و آنافیلاکسی

• مانند هر فرآورده بیولوژیک استخراج شده از خون، خطر واکنش‌های آلرژیک وجود دارد. پزشک باید تجهیزات کامل احیا شامل اپی‌نفرین و اکسیژن را در دسترس داشته باشد. این خطر در بیمارانی که دچار نقص در آنتی‌بادی‌های نوع آ هستند بیشتر است، زیرا بدن آن‌ها ممکن است علیه پروتئین‌های موجود در دارو واکنش نشان دهد.

هشدار بیماری‌های مشترک و انتقال عفونت

• اگرچه فرآیندهای تولید ایمنوگلوبولین‌های انسانی شامل مراحل بسیار سخت‌گیرانه غیرفعال‌سازی ویروس‌ها است، اما به عنوان یک فرآورده مشتق از خون انسان، احتمال تئوریک انتقال عوامل بیماری‌زا (مانند ویروس‌های ناشناخته) را نمی‌توان به طور صد در صد نفی کرد. پزشک باید این موضوع را در پرونده بیمار لحاظ کند.

مسمومیت (اوردوز) ایمنوگلوبولین هاری و درمان
دوز بیش از حد در مورد این دارو معمولاً به معنای دریافت مقداری فراتر از دوز استاندارد ۲۰ واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است.

تظاهرات بالینی مسمومیت

• اصلی‌ترین عارضه دریافت دوز بیش از حد، مسمومیت شیمیایی نیست، بلکه تداخل بیولوژیک است. دوزهای بالای آنتی‌بادی آماده در خون، باعث مهار پاسخ ایمنی بیمار به واکسن هاری می‌شود. این پدیده می‌تواند منجر به نقص در ایمنی طولانی‌مدت شود که در بیماری مرگباری مثل هاری بسیار خطرناک است. در موارد تزریق حجم‌های بسیار زیاد، ممکن است درد شدید موضعی، التهاب بافتی و در موارد نادر اختلالات کلیوی ناشی از تجمع پروتئین رخ دهد.

پروتکل درمانی و اقدامات مدیریت بالینی

در صورت اثبات دریافت دوز بیش از حد، اقدامات زیر پیشنهاد می‌شود:

• پایش سطح آنتی‌بادی: در صورت امکان، باید سطح آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده ویروس هاری در خون بیمار در فواصل زمانی مشخص اندازه‌گیری شود تا اطمینان حاصل گردد که واکسن توانسته است ایمنی فعال را ایجاد کند.
• تعدیل دوزهای واکسن: بر اساس قضاوت بالینی و مشورت با مراکز کنترل بیماری‌ها، ممکن است نیاز به دوزهای یادآور اضافی واکسن یا تغییر در زمان‌بندی تزریقات بعدی واکسن باشد تا اثر مهاری دوز بالای ایمنوگلوبولین جبران شود.
• درمان حمایتی عوارض موضعی: برای دردهای شدید در محل تزریق، استفاده از کمپرس سرد و داروهای ضدالتهاب توصیه می‌شود.
• پایش عملکرد کلیه: در صورت دریافت دوزهای بسیار بالا در بیماران دارای زمینه نارسایی کلیوی، بررسی سطح کراتینین و برون‌ده ادراری الزامی است.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• دقت در محاسبه وزن: به ویژه در اطفال و افراد بسیار چاق، دوز باید دقیقاً بر اساس وزن واقعی محاسبه شود تا از بروز اثرات مهاری بر واکسن جلوگیری شود.
• فاصله از محل واکسن: اگر مقداری از دارو پس از تزریق اطراف زخم باقی ماند، آن را در عضله‌ای تزریق کنید که از محل تزریق واکسن هاری فاصله زیادی داشته باشد (مثلاً در ران مخالف).
• ثبت دقیق: زمان دقیق، دوز دقیق و محل دقیق تزریق را برای بررسی‌های احتمالی در صورت شکست درمان ثبت کنید.

توصیه های دارویی ایمنوگلوبولین هاری

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت ایمنوگلوبولین هاری به دلیل ماهیت مرگ‌بار بیماری، نیازمند دقت فنی بسیار بالا در زمان تجویز است:

محاسبه دقیق دوز و توزیع موضعی

• دوز استاندارد برای ایمنوگلوبولین انسانی هاری ۲۰ واحد بین‌المللی به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است. پزشک باید حداکثر مقدار ممکن از این دوز را در اطراف و داخل تمامی جراحات تزریق کند. هدف از این کار خنثی‌سازی مستقیم ویروس در محل ورود است. اگر پس از تزریق اطراف زخم مقداری از دارو باقی ماند، باید آن را در عضلانی دور از محل تزریق واکسن هاری تزریق نمایید.

زمان‌بندی حیاتی نسبت به واکسن

• ایمنوگلوبولین هاری باید همزمان با اولین دوز واکسن هاری (روز صفر) تجویز شود. اگر به هر دلیلی دارو در روز صفر در دسترس نبود، پزشک مجاز است آن را حداکثر تا روز هفتم پس از اولین تزریق واکسن تجویز کند. پس از روز هفتم، به دلیل شروع تولید آنتی‌بادی توسط بدن بیمار در پاسخ به واکسن، تجویز ایمنوگلوبولین توصیه نمی‌شود زیرا ممکن است در ایمنی فعال تداخل ایجاد کند.

ممنوعیت در افراد با سابقه ایمنی

• پزشک باید پیش از تجویز، سابقه واکسیناسیون بیمار را بررسی کند. افرادی که قبلاً به طور کامل علیه هاری واکسینه شده‌اند و مستندات آن موجود است، نباید ایمنوگلوبولین دریافت کنند. در این افراد تنها دوزهای یادآور واکسن طبق پروتکل کفایت می‌کند؛ تجویز ایمنوگلوبولین در این موارد می‌تواند پاسخ حافظه سیستم ایمنی را مختل کند.

پرهیز از تزریق داخل عروقی و رقیق‌سازی

• از تزریق داخل رگ اکیداً خودداری شود. در مواردی که جراحات متعدد یا وسیع هستند و حجم دارو برای پوشش تمامی زخم‌ها کافی نیست، پزشک می‌تواند دارو را با محلول نمکی استریل (نرمال سالین) به میزان دو تا سه برابر رقیق کند تا حجم کافی برای نفوذ در تمام نواحی آسیب‌دیده فراهم شود.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
آموزش به بیمار در موارد مشکوک به هاری جنبه حیاتی دارد و باید با آرامش و دقت انجام شود:

تکمیل زنجیره درمان

• به بیمار تاکید کنید که تزریق ایمنوگلوبولین تنها بخش اول محافظت است و ایمنی فوری اما کوتاه ایجاد می‌کند. برای نجات از بیماری، حتماً باید تمامی نوبت‌های واکسن هاری را در روزهای تعیین شده (طبق برنامه اعلامی مرکز بهداشت) دریافت کند. حتی یک نوبت تاخیر می‌تواند خطرناک باشد.

مراقبت از محل جراحت

• به بیمار بیاموزید که علاوه بر تزریقات، شستشوی محل گزش با آب و صابون به مدت ۱۵ دقیقه نقش بسیار مهمی در کاهش بار ویروسی دارد. محل تزریق ایمنوگلوبولین ممکن است دچار درد، تورم یا کبودی شود؛ استفاده از کمپرس سرد و استراحت دادن به عضو آسیب‌دیده می‌تواند این علائم را تسکین دهد.

گزارش علائم حساسیتی

• بیمار باید بداند که در صورت بروز علائمی مانند کهیر شدید، تنگی نفس، تورم گلو یا احساس ضعف ناگهانی طی ساعات پس از تزریق، باید فوراً به اورژانس مراجعه کند. اگرچه واکنش‌های شدید به نوع انسانی بسیار نادر است، اما آمادگی بیمار ضروری است.

پرهیز از واکسن‌های زنده

• به بیمار اطلاع دهید که به دلیل دریافت این دارو، نباید تا حداقل چهار ماه آینده واکسن‌های ویروسی زنده (مانند واکسن سرخک، سرخجه یا آبله‌مرغان) را دریافت کند، زیرا آنتی‌بادی‌های موجود در این دارو باعث بی‌اثر شدن آن واکسن‌ها می‌شوند. همیشه پیش از هرگونه واکسیناسیون در ماه‌های آینده، پزشک را از دریافت ایمنوگلوبولین هاری آگاه کند.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی

• ثبت دقیق اطلاعات: پزشک باید دوز دقیق محاسبه شده، شماره سری ساخت دارو و محل‌های دقیق تزریق را در پرونده بیمار و کارت واکسیناسیون ثبت نماید.
• مشاوره در نقص ایمنی: در بیماران مبتلا به نقص ایمنی یا مصرف‌کنندگان داروهای کورتونی، پاسخ به واکسن ممکن است ضعیف باشد. در این موارد، پایش سطح آنتی‌بادی خونی پس از اتمام دوره درمان توصیه می‌شود.