ونلافاکسین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

آلوینتا محصول شرکت اکتوورکو

کاربرد ونلافاکسین
ونلافاکسین در درمان افسردگی های متوسط تا شدید و مقاوم به سایر داروها کاربرد دارد. ونلافاکسین بازجذب سروتونین در پایانه های عصبی مغز را مهار می کند و غلظت این پیام رسان را در مغز افزایش می دهد. آلوینتا یکی از برندهای این دارو است.

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ونلافاکسین

ونلافاکسین یک داروی ضدافسردگی نسل جدید است که به عنوان مهارکننده بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین (SNRI) عمل می‌کند. دانش مکانیسم عمل دوز-وابسته آن برای تصمیم‌گیری‌های بالینی حیاتی است. در دوزهای پایین، عمدتاً خاصیت سروتونرژیک دارد و با افزایش دوز (معمولاً بالای ۱۵۰ میلی‌گرم در روز)، فعالیت نوراپی‌نفرینرژیک آن نیز آشکار می‌شود.
این دارو برای درمان اختلالات زیر در بزرگسالان تأیید شده است و اثربخشی آن در مطالعات بالینی کنترل‌شده به اثبات رسیده است:

الف. اختلال افسردگی اساسی

• کاربرد بالینی: ونلافاکسین برای درمان حاد و پیشگیری از عود افسردگی ماژور استفاده می‌شود.
• مزیت ویژه برای پزشک: انتخاب ونلافاکسین اغلب در بیمارانی صورت می‌گیرد که به داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) پاسخ ضعیف یا ناقصی داده‌اند. خاصیت نوراپی‌نفرژیک در دوزهای بالاتر، می‌تواند به‌طور ویژه علائم مرتبط با کمبود انرژی، خستگی مفرط و آنهدونی (از دست دادن لذت) را که پاسخ ضعیفی به درمان‌های صرفاً سروتونرژیک دارند، بهبود بخشد.

ب. اختلالات اضطرابی

• اختلال اضطراب فراگیر: برای مدیریت اضطراب مزمن و علائم جسمی همراه آن، به ویژه زمانی که اختلال همراه با افسردگی است، یک گزینه مؤثر محسوب می‌شود.
• اختلال اضطراب اجتماعی: برای درمان ترس شدید و مزمن از موقعیت‌های اجتماعی و عملکردی. دوز ۷۵ میلی‌گرم در روز (فرمولاسیون طولانی‌رهش) دوز هدف متداول برای این اختلال است.
• اختلال پانیک: برای کاهش دفعات و شدت حملات ناگهانی و غیرمنتظره وحشت، و همچنین ترس‌های همراه با آگورافوبیا (ترس از محیط‌های باز).

موارد مصرف بالینی خارج از برچسب

ونلافاکسین به دلیل فعالیت دوگانه خود، کاربردهای گسترده‌ای در شرایط بالینی متنوعی دارد که توسط راهنماهای تخصصی توصیه می‌شوند:

الف. اختلالات عصبی و روانپزشکی

اختلال استرس پس از سانحه:

• کاربرد بالینی: ونلافاکسین یک درمان خط اول توصیه شده در برخی راهنماهای بالینی برای PTSD است.
• مزیت ویژه برای پزشک: این دارو به ویژه در بیمارانی که علائم تحریک‌پذیری، خشم، یا بی‌حسی عاطفی برجسته‌ای دارند، به دلیل نقش نوراپی‌نفرین در تنظیم پاسخ‌های استرس، ممکن است نسبت به SSRIs ارجح باشد.

اختلال وسواس فکری-عملی:

• کاربرد بالینی: اگرچه SSRIs درمان خط اول هستند، ونلافاکسین می‌تواند به عنوان یک گزینه جایگزین یا کمکی در بیماران مقاوم به درمان یا افرادی که دوزهای بالای SSRIs را تحمل نمی‌کنند، مؤثر باشد.

اختلال بیش‌فعالی و کمبود توجه (ADHD) در بزرگسالان:

• کاربرد بالینی: به عنوان یک درمان جایگزین غیرمحرک در بزرگسالان دارای ADHD که دارای اختلالات همراه (مانند افسردگی یا اضطراب) هستند، استفاده می‌شود. فعالیت نوراپی‌نفرژیک آن می‌تواند به بهبود تمرکز و کاهش تکانشگری کمک کند.

اختلال دیسفوریای پیش از قاعدگی :

• کاربرد بالینی: برای تخفیف علائم عاطفی شدید که عملکرد بیمار را در فاز لوتئال چرخه قاعدگی مختل می‌کند.

ب. مدیریت درد مزمن و علائم وازوموتور

درد نوروپاتیک:

• کاربرد بالینی: ونلافاکسین در دسته SNRIها به عنوان داروهای مؤثر در تعدیل درد شناخته می‌شود.
• مزیت ویژه برای پزشک: به ویژه برای درمان نوروپاتی محیطی دیابتی و همچنین مدیریت فیبرومیالژیا و برخی سندرم‌های درد مزمن پیچیده که پاسخ‌دهی به مسیرهای آدرنرژیک دارند، تجویز می‌شود. دوز درمانی معمولاً بین ۱۵۰ تا ۲۲۵ میلی‌گرم در روز است.

پیشگیری از سردردهای میگرنی:

• کاربرد بالینی: ونلافاکسین می‌تواند به عنوان یک عامل پروفیلاکتیک (پیشگیری‌کننده) در بیمارانی که به داروهای خط اول میگرن پاسخ نمی‌دهند یا منع مصرف دارند، برای کاهش دفعات حملات میگرن استفاده شود.

گرگرفتگی (علائم وازوموتور):

• کاربرد بالینی: ونلافاکسین یک درمان غیرهورمونی مؤثر برای کاهش شدت و فراوانی گرگرفتگی‌های مرتبط با یائسگی است.
• مزیت ویژه برای پزشک: این کاربرد در بیماران انکولوژی (مانند بازماندگان سرطان سینه) که درمان‌های هورمونی برای آن‌ها منع مصرف مطلق دارد، به شدت توصیه می‌شود و جایگاه بالینی مهمی دارد.

کاتاپلکسی:

• کاربرد بالینی: برای کاهش حملات ناگهانی از دست دادن تون عضلانی که اغلب توسط احساسات شدید تحریک می‌شوند و در بیماران مبتلا به نارکولپسی دیده می‌شود.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• پایش فشار خون: به دلیل اثر بر نوراپی‌نفرین، افزایش فشار خون وابسته به دوز یک عارضه شناخته شده است. پایش منظم فشار خون، به ویژه در دوزهای بالای 150 میلی‌گرم در روز، الزامی است.
• سندرم قطع دارو: ونلافاکسین نیمه‌عمر کوتاهی دارد و قطع ناگهانی آن می‌تواند منجر به علائم شدید نظیر سرگیجه، شوک‌های الکتریکی در سر و اضطراب شود. کاهش دوز باید بسیار تدریجی و طی چندین هفته انجام شود.
• تداخلات دارویی: خطر بروز سندرم سروتونین در صورت مصرف همزمان با سایر داروهای سروتونرژیک نظیر ترامادول یا مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز باید جدی گرفته شود.

مکانیسم اثر ونلافاکسین

ونلافاکسین به عنوان یک مهارکننده قوی بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین شناخته می‌شود. عملکرد اصلی این دارو و متابولیت فعال آن (دسونلافاکسین) از طریق مهار پروتئین‌های ناقل عصبی صورت می‌گیرد:

مهار بازجذب عصبی در شکاف سیناپسی

• این دارو با اتصال به ناقل‌های سروتونین و نوراپی‌نفرین، مانع از بازگشت این پیام‌رسان‌ها به داخل پایانه عصبی پیش‌سیناپسی می‌شود. این عمل باعث افزایش غلظت و پایداری این مواد در شکاف سیناپسی و در نتیجه تقویت انتقال پیام‌های عصبی در مسیرهای خلقی و ضد درد می‌شود.

وابستگی عملکرد به میزان دوز مصرفی

نکته بالینی بسیار حیاتی برای پزشک این است که تمایل ونلافاکسین به ناقل سروتونین حدود ۵ برابر بیشتر از ناقل نوراپی‌نفرین است. بنابراین:

• در دوزهای پایین (کمتر از ۷۵ میلی‌گرم در روز)، دارو عمدتاً مانند یک مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین عمل می‌کند.
• در دوزهای متوسط تا بالا (بیش از ۱۵۰ میلی‌گرم در روز)، مهار بازجذب نوراپی‌نفرین به طور قابل توجهی آغاز می‌شود.
• در دوزهای بسیار بالا، دارو ممکن است مهار ضعیفی بر بازجذب دوپامین نیز اعمال کند.

عدم تمایل به گیرنده‌های جانبی

• برخلاف داروهای ضد افسردگی قدیمی، ونلافاکسین تمایل ناچیزی به گیرنده‌های موسکارینی، هیستامینی و آلفا-۱ آدرنرژیک دارد. این ویژگی باعث می‌شود که عوارض جانبی نظیر خشکی دهان، یبوست و افت فشار خون وضعیتی در مقایسه با داروهای سه حلقه‌ای کمتر مشاهده شود.

فارماکوکینتیک ونلافاکسین

جذب و فراهمی زیستی

• ونلافاکسین پس از مصرف خوراکی به خوبی جذب می‌شود (حدود ۹۲ درصد). با این حال، به دلیل متابولیسم عبور اول کبدی گسترده، فراهمی زیستی نهایی آن در حدود ۴۵ درصد است. مصرف دارو همراه با غذا تأثیری بر میزان کلی جذب ندارد، اما می‌تواند زمان رسیدن به اوج غلظت را کمی به تأخیر انداخته و تحمل گوارشی را بهبود بخشد.

توزیع و اتصال به پروتئین

• این دارو به طور گسترده در بافت‌های بدن توزیع می‌شود. میزان اتصال ونلافاکسین و متابولیت اصلی آن به پروتئین‌های پلاسما به ترتیب ۲۷ درصد و ۳۰ درصد است که بسیار پایین محسوب می‌شود. این ویژگی باعث می‌شود که احتمال تداخلات دارویی ناشی از جابجایی پروتئینی (مانند تداخل با وارفارین) بسیار کم باشد.

متابولیسم کبدی

• ونلافاکسین به شدت در کبد توسط آنزیم‌های سیتوکروم متابولیزه می‌شود. متابولیت اصلی و فعال آن، دسونلافاکسین (او-دسمتیل ونلافاکسین) است که قدرت اثر معادل داروی اصلی دارد. وجود این متابولیت فعال باعث تداوم اثرات درمانی دارو می‌شود.

دفع و نیمه‌عمر

• دفع دارو و متابولیت‌های آن عمدتاً از طریق کلیه‌ها صورت می‌گیرد (حدود ۸۷ درصد). نیمه‌عمر ونلافاکسین کوتاه و در حدود ۵ ساعت است، در حالی که نیمه‌عمر متابولیت فعال آن طولانی‌تر و حدود ۱۱ ساعت می‌باشد. در فرمولاسیون‌های آهسته‌رها شونده، سرعت جذب کنترل می‌شود اما نیمه‌عمر دفعی تغییر نمی‌کند.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی پزشکان

• نارسایی کلیوی و کبدی: در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط کبدی یا کلیوی، به دلیل کاهش کلیرانس دارو، دوز روزانه باید در حدود ۲۵ تا ۵۰ درصد کاهش یابد.
• اهمیت نیمه‌عمر کوتاه: به دلیل نیمه‌عمر نسبتاً کوتاه دارو، رعایت نظم در مصرف بسیار مهم است. قطع ناگهانی یا فراموشی دوز می‌تواند سریعاً منجر به بروز علائم ترک (سندرم قطع) شود.
• تداخل با مهارکننده‌های آنزیمی: داروهایی که آنزیم پی ۴۵۰ (تیپ ۲ دی ۶) را مهار می‌کنند، می‌توانند غلظت ونلافاکسین را افزایش دهند، هرچند به دلیل وجود مسیرهای متابولیکی جایگزین، این تداخل معمولاً از نظر بالینی بحرانی نیست.

منع مصرف ونلافاکسین

موارد منع مصرف ونلافاکسین در بیماری‌ها
ونلافاکسین به دلیل مهار بازجذب نوراپی‌نفرین در دوزهای بالا و اثر بر مسیرهای سروتونرژیک، در شرایط بالینی زیر منع مصرف مطلق یا احتیاط شدید دارد:

استفاده همزمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز

• مصرف ونلافاکسین همراه با این دسته از داروهای ضد افسردگی یا طی ۱۴ روز پس از قطع آن‌ها ممنوع است. این تداخل می‌تواند منجر به سندرم سروتونین شود که یک وضعیت تهدیدکننده حیات با علائم لرزش، سفتی عضلانی، تب شدید و تغییرات وضعیت ذهنی است.

فشار خون کنترل نشده

• ونلافاکسین می‌تواند باعث افزایش فشار خون وابسته به دوز شود. در بیماران مبتلا به فشار خون بالای کنترل نشده، شروع درمان با این دارو تا زمان تثبیت فشار خون ممنوع است. در صورت تجویز برای سایر بیماران، پایش منظم فشار خون در تمام طول درمان الزامی است.

بیماری‌های قلبی عروقی حاد

• در بیمارانی که اخیراً دچار سکته قلبی شده‌اند یا مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته و آریتمی‌های جدی (مانند طولانی شدن فاصله کیوتی در نوار قلب) هستند، ونلافاکسین باید با احتیاط فراوان تجویز شود یا از داروهای جایگزین استفاده گردد.

آب‌سیاه یا گلوکوم با زاویه بسته

• به دلیل اثرات گشادکننده مردمک، ونلافاکسین می‌تواند فشار داخل چشم را در بیماران مستعد افزایش دهد. پزشک باید پیش از تجویز، وضعیت بینایی بیمار را در صورت وجود سابقه فشار چشم بررسی کند.

موارد منع مصرف در دوران بارداری و شیردهی
مدیریت درمان در این دوران نیازمند تحلیل سود و زیان برای مادر و جنین است:

دوران بارداری

• ونلافاکسین در رده بارداری سی قرار دارد. مطالعات نشان می‌دهند که مصرف این دارو در اواخر سه ماهه سوم بارداری ممکن است منجر به بروز عوارضی در نوزاد شود که نیاز به بستری طولانی‌مدت، حمایت تنفسی و تغذیه با لوله دارند. این علائم که به عنوان سندرم قطع داروی نوزادی شناخته می‌شوند، شامل دیسترس تنفسی، تشنج، نوسانات دمایی و لرزش هستند. همچنین خطر پرفشاری خون ریوی پایدار در نوزاد افزایش می‌یابد.

دوران شیردهی

• ونلافاکسین و متابولیت فعال آن در شیر مادر ترشح می‌شوند. اگرچه شواهد قطعی مبنی بر منع مصرف مطلق وجود ندارد، اما به دلیل نیمه‌عمر کوتاه و خطر بروز بی‌خوابی، کاهش وزن یا تحریک‌پذیری در نوزاد، توصیه می‌شود در صورت امکان از داروهای جایگزین با ترشح کمتر در شیر استفاده شود. در صورت ضرورت مصرف، پایش دقیق نوزاد الزامی است.

موارد منع مصرف و ملاحظات در کودکان
تجویز ونلافاکسین در جمعیت اطفال با هشدارهای جدی همراه است:

افزایش خطر افکار و رفتارهای خودکشی

• سازمان‌های نظارتی بین‌المللی هشدار جعبه سیاه را برای مصرف ونلافاکسین در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال صادر کرده‌اند. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که داروهای ضد افسردگی در مقایسه با دارونما، خطر افکار خودکشی را در این گروه سنی افزایش می‌دهند. به همین دلیل، ونلافاکسین برای درمان افسردگی در کودکان تاییدیه رسمی ندارد.

تاثیر بر رشد و وزن

• مصرف طولانی‌مدت ونلافاکسین در کودکان می‌تواند منجر به کاهش اشتها و کاهش وزن شود. پایش منظم قد و وزن در کودکانی که به صورت خارج برچسب این دارو را دریافت می‌کنند، برای اطمینان از روند رشد طبیعی ضروری است.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• غربالگری اختلال دوقطبی: پیش از شروع درمان با ونلافاکسین، بیمار باید از نظر سابقه مانیا یا اختلال دوقطبی ارزیابی شود. این دارو می‌تواند باعث تحریک فاز شیدایی در بیماران مستعد شود.
• خطر خونریزی: ونلافاکسین بازجذب سروتونین در پلاکت‌ها را مختل می‌کند. در بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی یا مصرف‌کنندگان داروهای ضد التهاب غیرکورتونی و وارفارین، خطر خونریزی‌های گوارشی و پوستی افزایش می‌یابد.
• نارسایی کبدی و کلیوی: در بیماران با اختلال عملکرد شدید کلیه یا کبد، کلیرانس دارو کاهش یافته و خطر سمیت بالا می‌رود؛ لذا کاهش دوز در این بیماران یک ضرورت بالینی است.

عوارض جانبی ونلافاکسین

عوارض گوارشی
سیستم گوارشی شایع‌ترین محلی است که عوارض جانبی ونلافاکسین در آن تظاهر می‌یابد:

تهوع

• این عارضه در حدود 20 تا 58 درصد بیماران مشاهده می‌شود. تهوع معمولاً در ابتدای درمان بسیار شایع است و با گذشت زمان یا مصرف دارو همراه با غذا کاهش می‌یابد.

خشکی دهان

• در حدود 12 تا 22 درصد بیماران گزارش شده است. این اثر به دلیل تاثیرات ضعیف آنتی‌کولینرژیک یا تغییر در پیام‌رسانی عصبی غدد بزاقی رخ می‌دهد.

یبوست یا اسهال

یبوست در حدود 8 تا 15 درصد و اسهال در حدود 8 تا 10 درصد موارد دیده می‌شود. تغییر در حرکات لوله گوارش ناشی از افزایش سطح سروتونین محیطی است.

عوارض سیستم عصبی مرکزی

به دلیل تاثیر مستقیم بر انتقال‌دهنده‌های عصبی در مغز، علائم زیر گزارش شده است:

خواب‌آلودگی یا بیخوابی

• خواب‌آلودگی در 12 تا 26 درصد و بیخوابی در 15 تا 23 درصد بیماران رخ می‌دهد. این تضاد بستگی به پاسخ فردی بیمار و زمان مصرف دارو دارد.

سرگیجه و لرزش

• سرگیجه در 11 تا 24 درصد و لرزش ظریف دست‌ها در 5 تا 10 درصد موارد مشاهده می‌شود.

عصبی شدن و اضطراب

• در شروع درمان، حدود 6 تا 13 درصد بیماران ممکن است تشدید موقت اضطراب یا احساس بی‌قراری را تجربه کنند.

عوارض جنسی

اختلالات جنسی از جمله عوارضی هستند که ممکن است در طولانی‌مدت بر پایبندی بیمار به درمان تاثیر بگذارند:

تاخیر در انزال یا اختلال نعوظ

• در مردان، اختلال در انزال در حدود 8 تا 16 درصد و اختلال در نعوظ در حدود 2 تا 6 درصد موارد گزارش شده است.

کاهش میل جنسی

• این عارضه در هر دو جنس مشاهده می‌شود و شیوع آن بین 3 تا 9 درصد تخمین زده می‌شود. البته آمار واقعی ممکن است به دلیل عدم گزارش بیماران، بالاتر باشد.

 

عوارض قلبی و عروقی و سایر موارد

تعریق بیش از حد

• این عارضه که به ویژه در شب‌ها رخ می‌دهد، در حدود 10 تا 19 درصد بیماران دیده می‌شود و با افزایش دوز ارتباط مستقیم دارد.

افزایش فشار خون

• افزایش پایدار فشار خون در حدود 3 تا 13 درصد بیماران گزارش شده است. این اثر بیشتر در دوزهای بالای 150 میلی‌گرم در روز (به دلیل تاثیر بر نوراپی‌نفرین) مشاهده می‌شود.

کاهش اشتها و تغییر وزن

• کاهش اشتها در 8 تا 22 درصد موارد دیده می‌شود که ممکن است منجر به کاهش وزن اولیه شود، هرچند در مصرف طولانی‌مدت احتمال افزایش وزن نیز وجود دارد.

تاری دید

• به دلیل گشاد شدن مردمک، حدود 4 تا 6 درصد بیماران ممکن است تاری دید را تجربه کنند.

راهنمای مدیریت بالینی برای پزشکان

• پایش فشار خون: در بیمارانی که دوزهای بالاتر از 150 میلی‌گرم دریافت می‌کنند، کنترل منظم فشار خون در هر ویزیت الزامی است.
• مدیریت تهوع: توصیه به مصرف دارو بلافاصله بعد از وعده غذایی اصلی و شروع درمان با دوزهای پایین (مثلاً 37.5 میلی‌گرم) و افزایش تدریجی، به شدت از بروز تهوع می‌کاهد.
• بررسی فاصله کیوتی: اگرچه ونلافاکسین کمتر از برخی داروهای دیگر بر ریتم قلب اثر می‌گذارد، اما در بیماران قلبی یا دوزهای بسیار بالا، بررسی نوار قلب برای اطمینان از سلامت ریتم توصیه می‌شود.
• سندرم قطع دارو: به بیمار هشدار دهید که قطع ناگهانی دارو به دلیل نیمه‌عمر کوتاه، می‌تواند منجر به عوارض شدیدی شود که در آمارهای فوق ذکر نشده‌اند (نظیر احساس شوک الکتریکی).

تداخلات دارویی ونلافاکسین

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP2D6
• سوبسترای CYP3A4
• تشدید اثرات ضد پلاکت
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوناترمی
• تداخل با اثر آنالوگ های نوراپی‌نفرین رادیونشان شده
• کاهش آستانه تشنج
• تشدید اثرات سروتونرژیک

تداخلات رده X (پرهیز):

بروموپرید، داپوکستین، فرآورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، لینزولید، متیلن بلو، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (ضدافسردگی‌ها)، راساژیلین، سافینامید، سلژیلین، اوروکیناز

کاهش اثرات داروها توسط ونلافاکسین:

آگونیست های آلفا 2، ایندیناویر، فرآورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، آیوفلوپان ید 123

کاهش اثرات ونلافاکسین توسط داروها:

گیاه علف چای

افزایش اثرات داروها توسط ونلافاکسین:

داروهای با خاصیت ضد پلاکت، آگونیست های آلفا/ بتا، داروهای ضد انعقاد، داروهای ضد سایکوز، آپیکسابان، آسپیرین، بمیپارین، برکسانولون، سفالوتین، کلاژناز (سیستمیک)، دابیگاتران اتکسیلات، دئوکسی کولیک اسید، ادوکسابان، انوکساپارین، هپارین، ایبریتومومب تیوکستان، متیلن بلو، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (غیرانتخابی)، اوبینوتوزومب، اکسی تریپتان، ریواروکسابان، سالیسیلات ها، داروهای سروتونرژیک (با خطر بالا، متفرقه)، مهارکننده‌های باز جذب سروتونین / نوراپی نفرین، داروهای ترومبولیتیک، ترامادول، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای، اوروکیناز، آنتاگونیست های ویتامین کا

افزایش اثرات ونلافاکسین توسط داروها:

آکالابروتینیب، الکل (اتیل)، آلموتریپتان، آلوسترون، آمفتامین‌ها، داروهای ضد تهوع (آنتاگونیست 5HT3)، داروهای ضد سایکوز، بروموپرید، بوسپیرون، سیکلوبنزاپرین، داپوکستین، داساتینیب، دکس متیل‌فنیدات – متیل‌فنیدات، دکسترومتورفان، التریپتان، مشتقات ارگوت، امولسیون‌های چرب (بر پایه روغن ماهی)، فنفلورامین، فنتانیل، گلوکزآمین، گیاهان (با خاصیت ضد انعقاد/ ضد پلاکت)، ایبروتینیب، اینوترسن، لاسمیدیتان، لیماپروست، لینزولید، لورکاسرین (از بازار دارویی ایالات‌متحده جمع‌آوری‌شده)، مپریدین، متاکسالون، میرتازاپین، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (ضدافسردگی‌ها)، مولتی ویتامین/ فلورید (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای، کا، فولات و آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای و بدون آهن)، نفازودون، اسیدهای چرب امگا-3، اندانسترون، آگونیست های اپیوئیدی، اوزانیمود، پنتوسان پلی سولفات سدیم، پنتوکسی فیلین، پروپافنون، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، راموسترون، راساژیلین، سافینامید، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، سلژلین، سلومتینیب، آگونیست های گیرنده 5-HT1D سروتونین (تریپتان ها)، گیاه علف چای، گیاه اسپند، تیپراناویر، ترازودون، ویتامین ای (سیستمیک)، وریکونازول، زانوبروتینیب

تداخلات دارویی ونلافاکسین
مدیریت تداخلات ونلافاکسین به دلیل اثر دوگانه بر بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین، برای پیشگیری از عوارض خطرناک بسیار حیاتی است. تداخلات اصلی به شرح زیر است:

تداخلات با خطر بالای سندرم سروتونین

مصرف همزمان ونلافاکسین با داروهایی که سطح سروتونین را افزایش می‌دهند می‌تواند منجر به وضعیت اورژانسی سندرم سروتونین شود:

• مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز: مانند سلیژیلین، فینلزین و موکلوبماید. مصرف همزمان یا با فاصله کمتر از ۱۴ روز ممنوع است.
• لینزولید: این آنتی‌بیوتیک دارای خواص مهارکنندگی مونوآمین اکسیداز است و خطر سمیت سروتونرژیک را به شدت افزایش می‌دهد.
• متیلن بلو: تزریق وریدی این ماده در بیمارانی که ونلافاکسین مصرف می‌کنند خطرناک است.
• سایر داروهای ضد افسردگی: مانند فلوکستین، پاروکستین، دولوکستین و آمی‌تریپتیلین.
• مسکن‌های خاص: به ویژه ترامادول، مپریدین و فنتانیل که پتانسیل بالایی در ایجاد تداخل دارند.
• تریپتان‌ها: داروهای ضد میگرن مانند سوماتریپتان و ریزاتریپتان.

تداخلات با داروهای موثر بر خونریزی

ونلافاکسین با مهار بازجذب سروتونین در پلاکت‌ها، زمان خونریزی را طولانی می‌کند:

• وارفارین: خطر خونریزی‌های داخلی و پوستی افزایش می‌یابد؛ پایش شاخص‌های انعقادی الزامی است.
• آسپرین و داروهای ضد التهاب غیرکورتونی: مانند ایبوپروفن، دیکلوفناک و ناپروکسن. مصرف همزمان خطر خونریزی گوارشی را به شدت بالا می‌برد.
• داروهای ضد پلاکت: مانند کلوپیدوگرل.

تداخلات موثر بر ریتم قلب و متابولیسم

• هالوپریدول: ونلافاکسین می‌تواند سطح خونی هالوپریدول را افزایش دهد.
• متوپرولول: ونلافاکسین ممکن است غلظت پلاسمایی این داروی قلبی را افزایش داده و باعث کاهش بیش از حد فشار خون یا ضربان قلب شود.
• داروهای طولانی‌کننده فاصله قلبی: مصرف همزمان با داروهایی که بر ریتم قلب اثر می‌گذارند (مانند اریترومایسین یا آمیودارون) باید با احتیاط فراوان انجام شود.

تداخل با غذا و مکمل‌ها
اگرچه غذا تأثیر عمده‌ای بر میزان کل جذب ونلافاکسین ندارد، اما ملاحظات زیر برای مدیریت بالینی مهم هستند:

تاثیر زمان مصرف و الکل

• مصرف همراه با غذا: توصیه می‌شود ونلافاکسین همیشه همراه با وعده غذایی مصرف شود. این کار به میزان قابل توجهی از بروز تهوع (شایع‌ترین عارضه گوارشی) می‌کاهد و تحمل دارو را برای بیمار آسان‌تر می‌کند.
• الکل: مصرف همزمان با الکل اکیداً ممنوع است. الکل می‌تواند خواب‌آلودگی، گیجی و اختلال در قضاوت ناشی از دارو را به شدت تقویت کند و خطر مسمومیت را افزایش دهد.

تداخل با مکمل‌های گیاهی

• علف چای (گل راعی): مصرف این مکمل گیاهی همراه با ونلافاکسین خطر بروز سندرم سروتونین را به شدت افزایش می‌دهد و باید از آن اجتناب شود.

تداخل در آزمایش‌های آزمایشگاهی
ونلافاکسین می‌تواند باعث بروز نتایج غیرواقعی در برخی آزمایش‌های تشخیصی شود:

تست‌های غربالگری ادراری مواد مخدر

• در بیمارانی که ونلافاکسین مصرف می‌کنند، نتایج آزمایش‌های سریع ادراری برای شناسایی فنسیکلیدین و آمفتامین‌ها ممکن است به صورت کاذب مثبت گزارش شود. این تداخل حتی تا چند روز پس از قطع دارو نیز ممکن است مشاهده شود. در صورت بروز چنین نتیجه‌ای، انجام آزمایش‌های تأییدی دقیق‌تر (مانند روش طیف‌سنجی جرمی) برای تشخیص صحیح الزامی است.

تغییرات در شاخص‌های متابولیک

• کلسترول خون: ونلافاکسین در برخی بیماران باعث افزایش سطح کلسترول و تری‌گلیسیرید خون می‌شود. پزشک باید در درمان‌های طولانی‌مدت، پروفایل چربی بیمار را پایش کند.
• سطح سدیم خون: خطر بروز کاهش سطح سدیم خون (به ویژه در سالمندان) وجود دارد که ممکن است در آزمایش‌های الکترولیت مشاهده شود.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی پزشکان

• غربالگری دارویی: قبل از شروع ونلافاکسین، لیست دقیق تمامی داروهای مصرفی بیمار (به ویژه مسکن‌ها و داروهای گیاهی) را بررسی کنید تا از ریسک سندرم سروتونین کاسته شود.
• پایش فشار خون: به دلیل اثر بر سیستم نوراپی‌نفرین، فشار خون بیمار را در هر ویزیت کنترل کنید، به ویژه اگر بیمار داروهای دیگری مصرف می‌کند که بر فشار خون اثر دارند.
• قطع تدریجی: در صورت نیاز به تغییر دارو به مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز، حداقل ۷ روز پس از قطع ونلافاکسین صبر کنید.

هشدار ها ونلافاکسین

هشدارهای جامع و کاربردی ونلافاکسین
تجویز ونلافاکسین به دلیل تاثیر دوگانه بر سیستم‌های سروتونرژیک و نوراپی‌نفرژیک، مستلزم رعایت هشدارهای بالینی زیر است:

خطر افکار و رفتارهای خودکشی

• مشابه سایر داروهای ضد افسردگی، ونلافاکسین دارای هشدار جعبه سیاه در مورد افزایش خطر افکار و رفتارهای خودکشی در کودکان، نوجوانان و جوانان زیر ۲۴ سال است. پزشک باید در هفته‌های اول درمان و هنگام تغییر دوز، بیمار را از نظر تغییرات خلقی ناگهانی یا رفتارهای غیرعادی به دقت پایش کند.

افزایش فشار خون وابسته به دوز

• ونلافاکسین می‌تواند باعث افزایش فشار خون شود که این اثر با افزایش دوز (به‌ویژه در دوزهای بالای ۱۵۰ میلی‌گرم) تشدید می‌گردد. پیش از شروع درمان، فشار خون بیمار باید کنترل شود و در طول درمان، پایش منظم فشار خون الزامی است. در صورت افزایش پایدار فشار خون، کاهش دوز یا قطع دارو باید مدنظر قرار گیرد.

سندرم سروتونین

• خطر بروز این وضعیت بالقوه مرگبار در صورت مصرف همزمان با سایر داروهای سروتونرژیک (مانند تریپتان‌ها، داروهای ضد افسردگی دیگر، ترامادول و لیتیوم) وجود دارد. علائمی نظیر تغییر وضعیت ذهنی، ناپایداری سیستم عصبی خودکار، اختلالات عصبی عضلانی و علائم گوارشی باید جدی گرفته شوند.

اختلالات خونریزی

• مهار بازجذب سروتونین توسط ونلافاکسین می‌تواند تجمع پلاکت‌ها را مختل کند. این امر خطر خونریزی‌های پوستی، بینی و خونریزی‌های گوارشی را به‌ویژه در بیماران مصرف‌کننده وارفارین، آسپرین یا داروهای ضد التهاب غیرکورتونی افزایش می‌دهد.

سندرم قطع مصرف دارو

• به دلیل نیمه‌عمر کوتاه ونلافاکسین، قطع ناگهانی دارو می‌تواند منجر به علائم شدیدی نظیر سرگیجه، شوک‌های الکتریکی در سر، اضطراب، لرزش و تعریق شود. کاهش دوز باید بسیار تدریجی و طی چندین هفته انجام شود.

مسمومیت (اوردوز) و درمان
مصرف بیش از حد ونلافاکسین می‌تواند به تنهایی یا در ترکیب با سایر داروها و الکل، منجر به عوارض جدی شود.

تظاهرات بالینی مسمومیت

• علائم شایع شامل تپش قلب، خواب‌آلودگی مفرط و سرگیجه است. در موارد شدیدتر، طولانی شدن فاصله کیوتی در نوار قلب، کاهش فشار خون، تشنج، کما و مرگ گزارش شده است. همچنین خطر بروز سندرم سروتونین در اوردوزهای عمدی بسیار بالا است.

پروتکل درمان و اقدامات بالینی

درمان اوردوز ونلافاکسین عمدتا حمایتی و علامتی است و پادزهر اختصاصی برای آن وجود ندارد:

• پاکسازی گوارشی: در صورت مراجعه زودهنگام، استفاده از زغال فعال برای کاهش جذب دارو توصیه می‌شود. القای استفراغ معمولاً توصیه نمی‌گردد.
• پایش قلبی: پایش مداوم نوار قلب برای بررسی آریتمی‌ها و تغییرات فواصل قلبی الزامی است. در صورت بروز آریتمی‌های خاص، درمان‌های استاندارد احیا باید انجام شود.
• مدیریت تشنج: در صورت بروز تشنج، استفاده از بنزودیازپین‌های وریدی خط اول درمان است.
• کنترل سندرم سروتونین: در صورت مشاهده علائم این سندرم، علاوه بر قطع تمام داروهای سروتونرژیک و خنک کردن فیزیکی بیمار، ممکن است از داروهای مهارکننده سروتونین استفاده شود.
• نارسایی تنفسی: حفظ راه هوایی و حمایت تنفسی در بیماران با کاهش سطح هوشیاری باید در اولویت باشد.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی

• غربالگری دوقطبی: قبل از تجویز، بیمار را از نظر سابقه شیدایی یا اختلال دوقطبی بررسی کنید، زیرا ونلافاکسین می‌تواند فاز شیدایی را تحریک کند.
• پایش الکترولیت‌ها: خطر بروز کاهش سطح سدیم خون (به‌ویژه در سالمندان و بیماران مصرف‌کننده داروهای ادرارآور) وجود دارد که باید پایش شود.
• تداخل با الکل: به بیماران توصیه کنید در طول درمان از مصرف الکل خودداری کنند، زیرا خطر تضعیف سیستم عصبی مرکزی و عوارض جانبی را به شدت افزایش می‌دهد.

توصیه های دارویی ونلافاکسین

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت بالینی ونلافاکسین به دلیل ماهیت دوگانه این دارو در مهار بازجذب پیام‌رسان‌های عصبی، نیازمند دقت در موارد زیر است:

پایش منظم فشار خون

• ونلافاکسین می‌تواند باعث افزایش فشار خون شود که این اثر با افزایش دوز ارتباط مستقیم دارد. توصیه می‌شود فشار خون بیمار پیش از شروع درمان اندازه‌گیری شده و در طول درمان، به‌ویژه هنگام افزایش دوز به مقادیر بالاتر از 150 میلی‌گرم در روز، به صورت دوره‌ای پایش شود. در صورت افزایش پایدار فشار خون، کاهش دوز یا تغییر دارو باید مدنظر قرار گیرد.

غربالگری اختلال دوقطبی

• پیش از تجویز، انجام یک غربالگری دقیق برای تشخیص سابقه احتمالی دوره های شیدایی یا اختلال دوقطبی ضروری است. ونلافاکسین مانند سایر داروهای ضد افسردگی می‌تواند باعث تحریک فاز شیدایی یا تغییر سریع خلق در بیماران مستعد شود.

مدیریت سندرم قطع مصرف

• این دارو به دلیل نیمه‌عمر کوتاه، یکی از بالاترین نرخ‌های بروز علائم قطع مصرف را دارد. پزشک باید برنامه کاهش دوز را بسیار تدریجی (گاهی طی چندین ماه) تنظیم کند. قطع ناگهانی می‌تواند منجر به علائم شدیدی نظیر احساس شوک الکتریکی در سر، سرگیجه شدید و اضطراب حاد شود.

ارزیابی عملکرد کلیه و کبد

• در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط تا شدید کبدی یا کلیوی، سرعت دفع دارو کاهش می‌یابد. در این موارد، کاهش دوز روزانه به میزان 25 تا 50 درصد برای جلوگیری از تجمع دارو و سمیت احتمالی الزامی است.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
آموزش صحیح بیمار برای افزایش اثربخشی درمان و کاهش ترس از عوارض جانبی اولیه بسیار مهم است:

نظم در مصرف و نحوه استفاده

• بیمار باید دارو را هر روز در زمان مشخصی مصرف کند. مصرف ونلافاکسین همراه با وعده غذایی به شدت از بروز تهوع (شایع‌ترین عارضه ابتدایی) جلوگیری می‌کند. اگر از نوع آهسته‌رها شونده استفاده می‌شود، قرص یا کپسول باید به طور کامل بلعیده شود و از جویدن یا خرد کردن آن خودداری گردد.

صبوری برای مشاهده اثرات درمانی

• بیمار باید بداند که بهبود علائم افسردگی یا اضطراب بلافاصله رخ نمی‌دهد. معمولاً 2 تا 4 هفته زمان لازم است تا اثرات اولیه ظاهر شود و ممکن است تا 8 هفته طول بکشد تا اثر درمانی کامل دارو مشاهده گردد.

هشدارهای ایمنی و پرهیزها

• الکل: مصرف الکل در طول درمان با ونلافاکسین می‌تواند باعث خواب‌آلودگی شدید و مختل شدن تعادل شود و اثر درمانی دارو را خنثی کند.
• هوشیاری: تا زمانی که تأثیر دارو بر بدن مشخص نشده، بیمار باید از رانندگی یا کار با ماشین‌آلات سنگین خودداری کند، زیرا سرگیجه و خواب‌آلودگی در ابتدای درمان شایع است.

گزارش علائم هشداردهنده

• بیمار و خانواده او باید آموزش ببینند که هرگونه تغییر ناگهانی در رفتار، بدتر شدن خلق‌ و خو، افکار مربوط به آسیب زدن به خود، یا بروز علائم فیزیکی شدید نظیر سفتی عضلانی و تب را بلافاصله به پزشک اطلاع دهند.

ممنوعیت قطع خودسرانه

• بیمار باید به طور جدی توجیه شود که حتی در صورت احساس بهبودی کامل، هرگز دوز دارو را تغییر نداده یا مصرف آن را قطع نکند. قطع ناگهانی این دارو می‌تواند منجر به بروز علائم جسمی و روانی بسیار ناخوشایندی شود که بازگشت بیماری را دشوارتر می‌کند.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی

• تغییرات وزن و اشتها: پایش وزن بیمار به‌ویژه در کودکان و نوجوانانی که به صورت خارج برچسب دارو دریافت می‌کنند، ضروری است.
• خطر خونریزی: به بیمار هشدار دهید که در صورت مشاهده کبودی‌های بی‌دلیل یا خونریزی غیرعادی، موضوع را گزارش کند، زیرا این دارو می‌تواند با داروهای مسکن نظیر ایبوپروفن تداخل داشته باشد.