دی متیل فومارات چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف دی متیل فومارات

موارد مصرف تایید شده دی‌متیل فومارات
دی‌متیل فومارات یک داروی اصلاح‌کننده بیماری است که به دلیل خواص ضدالتهابی و محافظت‌کننده عصبی، جایگاه ویژه‌ای در پروتکل‌های درمانی دارد.

۱. اسکلروز متعدد (ام‌اس) نوع عودکننده-فروکش‌کننده

• این دارو برای درمان فرم‌های عودکننده بیماری اسکلروز متعدد در بزرگسالان تایید شده است. دی‌متیل فومارات با فعال‌سازی مسیر پاسخ آنتی‌اکسیدانی سلولی، از آسیب‌های ناشی از استرس اکسیداتیو به میلین و آکسون‌ها جلوگیری می‌کند. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که این دارو نرخ سالانه عود را به میزان قابل توجهی کاهش داده و پیشرفت ناتوانی جسمی را در بیماران کند می‌کند.

۲. اسکلروز متعدد پیش‌رونده ثانویه فعال

• در بیمارانی که وارد فاز پیش‌رونده ثانویه شده‌اند اما هنوز حملات بالینی یا فعالیت‌های جدید در تصویربرداری مغزی نشان می‌دهند، دی‌متیل فومارات برای کنترل التهاب‌های فعال و جلوگیری از تخریب بیشتر بافت عصبی تجویز می‌شود.

۳. پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید

• در برخی حوزه‌های قضایی بین‌المللی مانند اتحادیه اروپا، این دارو برای درمان سیستمیک پسوریازیس پلاکی در بزرگسالانی که به درمان‌های موضعی پاسخ کافی نداده‌اند، تایید شده است. دی‌متیل فومارات با تغییر تعادل سلول‌های ایمنی از حالت پیش‌التهابی به حالت ضدالتهابی، باعث بهبودی ضایعات پوستی می‌شود.

موارد مصرف خارج برچسب دی‌متیل فومارات
پزشکان در شرایط خاص بالینی و بر اساس شواهد موجود در مقالات تخصصی بین‌المللی، از این دارو در موارد زیر نیز استفاده می‌کنند:

۱. نکروز چربی (نکروبیوز لیپوئیدیکا)

• در بیماران مبتلا به این عارضه پوستی مزمن (که اغلب با دیابت همراه است)، شواهدی مبنی بر اثربخشی دی‌متیل فومارات در بهبود ضایعات و کاهش التهاب عروقی پوست گزارش شده است. دوزبندی در این موارد معمولاً بر اساس پاسخ بالینی بیمار تنظیم می‌شود.

۲. گرانولوم حلقوی منتشر

• برای درمان این بیماری التهابی پوست که به درمان‌های معمول پاسخ نمی‌دهد، دی‌متیل فومارات به عنوان یک گزینه سیستمیک در نظر گرفته می‌شود. مکانیسم اثر در اینجا نیز بر تعدیل پاسخ‌های ایمنی سلول‌های تی استوار است.

۳. سارکوئیدوز پوستی

• در موارد مقاوم به درمان سارکوئیدوز که پوست را درگیر کرده است، گزارش‌های موردی متعددی از بهبود ضایعات با مصرف دی‌متیل فومارات وجود دارد. پزشکان از خاصیت مهارکنندگی این دارو بر سایتوکاین‌های التهابی برای کنترل گرانولوم‌ها بهره می‌برند.

نکات کلیدی بالینی برای مدیریت درمان توسط پزشک

• پایش سطح لنفوسیت‌ها: دی‌متیل فومارات می‌تواند باعث کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون (لنفوسیت‌ها) شود. پزشک باید پیش از شروع درمان و سپس به صورت دوره‌ای (هر ۳ تا ۶ ماه) آزمایش خون کامل بیمار را بررسی کند. در صورت کاهش شدید و طولانی‌مدت لنفوسیت‌ها، خطر بروز عفونت‌های فرصت‌طلب مانند لوکوآنسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیش‌رونده افزایش می‌یابد.
• مدیریت عوارض گوارشی و برافروختگی: شایع‌ترین عوارض اولیه، گرگرفتگی و اختلالات گوارشی هستند. توصیه می‌شود درمان با دوز پایین آغاز شده و پس از یک هفته به دوز کامل برسد. مصرف دارو همراه با غذا (به‌ویژه غذاهای حاوی چربی متوسط) می‌تواند شدت این عوارض را به میزان زیادی کاهش دهد.
• ارزیابی عملکرد کبد: اگرچه نادر است، اما احتمال آسیب کبدی ناشی از دارو وجود دارد؛ لذا پایش آنزیم‌های کبدی در طول درمان ضروری است.

مکانیسم اثر دی متیل فومارات

دی متیل فومارات یک داروی اصلاح‌کننده بیماری است که اثرات خود را از طریق مسیرهای پیچیده ایمنی و محافظت عصبی اعمال می‌کند. مکانیسم دقیق آن در اسکلروز متعدد به طور کامل شناخته نشده است، اما محورهای اصلی عملکرد آن شامل موارد زیر است:

۱. فعال‌سازی مسیر پاسخ آنتی‌اکسیدانی

• دی متیل فومارات و متابولیت فعال آن، یعنی مونو متیل فومارات، باعث فعال شدن مسیر فاکتور هسته‌ای اریتروئید ۲ می‌شوند. این مسیر، پاسخ دفاعی سلول در برابر استرس اکسیداتیو را تنظیم می‌کند. فعال شدن این فاکتور منجر به افزایش تولید آنزیم‌های آنتی‌اکسیدانی می‌شود که از سلول‌های عصبی و غلاف میلین در برابر آسیب‌های التهابی و رادیکال‌های آزاد محافظت می‌کنند.

۲. اثرات ضدالتهابی و تعدیل ایمنی

• این دارو با مهار فاکتور هسته‌ای کاپا-بی، تولید سایتوکاین‌های پیش‌التهابی را کاهش می‌دهد. همچنین باعث تغییر در جمعیت سلول‌های ایمنی از حالت تهاجمی به حالت محافظتی می‌شود. این فرآیند منجر به کاهش نفوذ سلول‌های التهابی به سیستم عصبی مرکزی و در نتیجه کاهش تشکیل ضایعات جدید در مغز و نخاع می‌گردد.

۳. اثر بر گیرنده‌های جفت‌شده با پروتئین جی

• متابولیت فعال دارو به عنوان یک آگونیست برای گیرنده هیدروکسی کربوکسیلیک اسید ۲ عمل می‌کند که در کاهش التهاب بافت‌های محیطی و تعدیل پاسخ‌های ایمنی نقش دارد.

فارماکوکینتیک دی متیل فومارات

۱. جذب و فراهمی زیستی

• دی متیل فومارات پس از مصرف خوراکی، به سرعت و به طور کامل در دستگاه گوارش (عمدتا در روده کوچک) توسط استرازها هیدرولیز شده و به متابولیت فعال خود، مونو متیل فومارات، تبدیل می‌شود. به همین دلیل، دی متیل فومارات به صورت تغییرنیافته در پلاسما قابل شناسایی نیست. مصرف دارو همراه با غذا، زمان رسیدن به اوج غلظت پلاسمایی را به تاخیر می‌اندازد اما بر میزان کل جذب دارو تأثیر منفی نمی‌گذارد.

۲. توزیع و اتصال به پروتئین

• اتصال پلاسمایی مونو متیل فومارات به پروتئین‌های خون (عمدتا آلبومین) بین ۲۷ تا ۴۵ درصد است. این متابولیت به طور گسترده در بافت‌های بدن توزیع می‌شود و توانایی عبور از سد خونی مغزی را برای اعمال اثرات محافظت عصبی دارد.

۳. متابولیسم

• متابولیسم اصلی دارو از طریق چرخه اسید تری‌کربوکسیلیک انجام می‌شود و سیستم آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ نقشی در متابولیسم آن ندارد. این ویژگی باعث می‌شود که احتمال تداخلات دارویی متابولیک با این دارو بسیار کم باشد.

۴. دفع و نیمه‌عمر

• مسیر اصلی دفع این دارو بسیار منحصر به فرد است؛ بخش عمده دارو (حدود ۶۰ درصد) به صورت دی‌اکسید کربن از طریق بازدم دفع می‌شود. مابقی دوز از طریق ادرار (حدود ۱۵ درصد) و مدفوع دفع می‌گردد. نیمه‌عمر پلاسمایی متابولیت فعال بسیار کوتاه و حدود ۱ ساعت است، به همین دلیل تجمع دارویی در بدن حتی با مصرف مکرر رخ نمی‌دهد.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی

• تأثیر غذا بر عوارض: اگرچه غذا جذب کل را تغییر نمی‌دهد، اما مصرف دارو با یک وعده غذایی حاوی چربی متوسط و پروتئین، به طور معناداری بروز و شدت برافروختگی پوست و اختلالات گوارشی را کاهش می‌دهد.
• پایش کلیوی و کبدی: با توجه به مسیرهای دفعی، معمولاً نیازی به تعدیل دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی خفیف نیست، اما پایش دوره‌ای عملکرد این ارگان‌ها توصیه می‌شود.
• شروع اثر: غلظت پلاسمایی متابولیت فعال معمولاً ۲ تا ۵ ساعت پس از مصرف به اوج خود می‌رسد، اما اثرات بالینی بر ضایعات ام‌اس نیازمند تداوم مصرف در بازه‌های زمانی طولانی‌تر است.

منع مصرف دی متیل فومارات

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و احتیاطات بالینی
تجویز دی متیل فومارات در شرایط زیر نیازمند ارزیابی دقیق ریسک به فایده یا منع مصرف مطلق است:

۱. حساسیت مفرط

• منع مصرف مطلق در بیمارانی وجود دارد که سابقه واکنش‌های حساسیتی شدید به دی متیل فومارات یا هر یک از اجزای تشکیل‌دهنده کپسول را دارند. واکنش‌هایی نظیر تورم بافت‌های زیرپوستی و تنگی نفس در این افراد گزارش شده است.

۲. عفونت‌های فعال و جدی

• در زمان وجود عفونت‌های حاد و جدی (مانند سل فعال، هپاتیت یا عفونت‌های فرصت‌طلب)، شروع درمان با این دارو ممنوع است. به دلیل اثرات دارو بر کاهش تعداد گلبول‌های سفید، ایمنی بدن در برابر عفونت ممکن است به خطر بیفتد.

۳. کاهش شدید گلبول‌های سفید (لنفومنی)

• در بیمارانی که پیش از شروع درمان دارای تعداد لنفوسیت کمتر از ۵۰۰ عدد در هر میکرولیتر خون هستند، نباید درمان آغاز شود. همچنین اگر در حین درمان، سطح لنفوسیت‌ها به مدت بیش از شش ماه زیر این عدد باقی بماند، قطع دارو یا کاهش دوز باید جدی گرفته شود تا از بروز بیماری‌های ویروسی نادر مغزی جلوگیری شود.

۴. بیماری‌های شدید گوارشی

• بیمارانی که دچار بیماری‌های التهابی فعال روده یا زخم‌های گوارشی شدید هستند، ممکن است به دلیل عوارض جانبی شایع این دارو (مانند درد شکمی و اسهال)، دچار وخامت اوضاع شوند. در این موارد مصرف باید با احتیاط فراوان و پایش دقیق انجام شود.

۵. نارسایی شدید کبدی و کلیوی

• اگرچه مطالعات اختصاصی منع مصرف مطلقی را نشان نداده‌اند، اما به دلیل نبود داده‌های کافی در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیه یا کبد، تجویز دارو در این گروه‌ها باید با احتیاط کامل و پایش دوره‌ای آنزیم‌ها انجام شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

۱. بارداری

• دی متیل فومارات در دسته‌بندی‌های ایمنی بارداری در گروهی قرار دارد که مطالعات کافی انسانی برای آن در دسترس نیست.
• خطرات احتمالی: مطالعات حیوانی نشان‌دهنده سمیت جنینی در دوزهای بالا بوده‌اند.
• توصیه بالینی: مصرف این دارو در دوران بارداری توصیه نمی‌شود مگر اینکه فواید درمانی برای مادر به طور واضح بر خطرات احتمالی برای جنین برتری داشته باشد. توصیه می‌شود زنان در سنین باروری در طول درمان از روش‌های پیشگیری از بارداری مطمئن استفاده کنند.

۲. شیردهی

• مشخص نیست که آیا این دارو یا متابولیت‌های آن در شیر انسان ترشح می‌شوند یا خیر. به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد، توصیه می‌شود پزشک بین قطع شیردهی یا قطع مصرف دارو، بر اساس اهمیت دارو برای سلامت مادر، تصمیم‌گیری نماید.

موارد منع مصرف و محدودیت‌ها در کودکان

۱. رده سنی زیر ۱۸ سال

• ایمنی و اثربخشی دی متیل فومارات در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال به طور کامل توسط سازمان‌های معتبر جهانی (مانند سازمان غذا و داروی آمریکا) برای بیماری اسکلروز متعدد به اثبات نرسیده است. اگرچه برخی مطالعات در اروپا برای نوجوانان بالای ۱۳ سال انجام شده، اما همچنان به عنوان یک تجویز استاندارد و عمومی در اطفال توصیه نمی‌شود.

۲. ملاحظات رشد و سیستم ایمنی

• به دلیل اثرات دارو بر سیستم ایمنی و احتمال کاهش طولانی‌مدت گلبول‌های سفید، خطرات احتمالی آن بر سیستم ایمنی در حال رشد کودکان هنوز به طور دقیق مشخص نیست؛ لذا در اکثر دستورالعمل‌ها، مصرف آن در این رده سنی محدود شده است.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی

• لوکوآنسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیش‌رونده: پزشک باید نسبت به بروز علائم عصبی جدید یا بدتر شدن علائم قبلی که ممکن است نشانه این عفونت ویروسی نادر مغزی باشد، بسیار هوشیار باشد، به ویژه در بیمارانی که دچار کاهش طولانی‌مدت لنفوسیت هستند.
• پایش آنزیم‌های کبدی: بروز آسیب‌های کبدی ناشی از دارو (افزایش آنزیم‌ها و بیلی‌روبین) گزارش شده است؛ لذا بررسی وضعیت کبد پیش از شروع و در طول درمان الزامی است.

عوارض جانبی دی متیل فومارات

عوارض بسیار شایع با شیوع بالای ۱۰ درصد

• برافروختگی و قرمزی پوست: این عارضه شایع‌ترین اثر جانبی است که در حدود ۴۰ درصد بیماران گزارش شده است. علائم معمولاً شامل احساس گرمی، قرمزی و خارش است که به طور میانگین ۱ تا ۳ ساعت پس از مصرف رخ می‌دهد.
• درد شکمی: در حدود ۱۸ درصد بیماران مشاهده شده است.
• اسهال: حدود ۱۴ درصد بیماران این عارضه را تجربه کرده‌اند.
• تهوع: با شیوع تقریبی ۱۲ درصد گزارش شده است.

عوارض شایع با شیوع بین ۲ تا ۱۰ درصد

• استفراغ: در حدود ۹ درصد بیماران دیده می‌شود.
• سوء هاضمه و دردهای بالای شکم: حدود ۵ درصد موارد را شامل می‌شود.
• خارش پوست: جدای از برافروختگی، در حدود ۸ درصد بیماران گزارش شده است.
• بثورات پوستی: شیوع این مورد حدود ۸ درصد است.
• وجود پروتئین در ادرار: در حدود ۹ درصد آزمایش‌های بیماران مشاهده شده است.
• سوزش پوست: در حدود ۲ درصد موارد رخ می‌دهد.

عوارض مرتبط با تغییرات آزمایشگاهی

• کاهش تعداد لنفوسیت‌ها: در طول سال اول درمان، تعداد گلبول‌های سفید خون (لنفوسیت‌ها) به طور متوسط حدود ۳۰ درصد کاهش می‌یابد. در ۶ درصد بیماران، این کاهش به سطح بحرانی (کمتر از ۵۰۰ عدد در هر میکرولیتر) می‌رسد که خطر عفونت‌ها را افزایش می‌دهد.
• افزایش آنزیم‌های کبدی: در حدود ۲ تا ۴ درصد بیماران، افزایش آنزیم‌های ناقل آمین گزارش شده است که معمولاً سه برابر حد نرمال است.

عوارض نادر اما با اهمیت بالینی بسیار بالا

این موارد اگرچه درصد وقوع بسیار پایینی دارند (کمتر از ۱ درصد)، اما به دلیل شدت و خطرات احتمالی باید توسط پزشک جدی گرفته شوند:

• لوکوآنسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیش‌رونده: یک عفونت ویروسی نادر مغزی که عمدتاً در بیماران با لنفومنی شدید و طولانی‌مدت رخ می‌دهد.
• آسیب‌های کبدی شدید: مواردی از التهاب کبد ناشی از دارو همراه با افزایش بیلی‌روبین که در دوران پس از عرضه به بازار گزارش شده است.
• واکنش‌های حساسیتی شدید: شامل تورم بافت‌های زیرپوستی و اختلال در تنفس.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی عوارض

• راهبرد کاهش برافروختگی: استفاده از آسپرین بدون پوشش (با دوز ۳۲۵ میلی‌گرم) حدود ۳۰ دقیقه قبل از مصرف دی متیل فومارات، می‌تواند شدت برافروختگی را به میزان زیادی کاهش دهد. همچنین مصرف دارو با غذاهای پرچرب و پروتئین در کاهش این عارضه موثر است.
• تعدیل دوز گوارشی: برای بیمارانی که عوارض گوارشی شدیدی را تجربه می‌کنند، می‌توان دوز را به طور موقت به ۱۲۰ میلی‌گرم دو بار در روز کاهش داد و پس از یک هفته دوباره به دوز اصلی بازگشت.
• پایش دوره‌ای: پایش مداوم تعداد لنفوسیت‌ها در فواصل ۳ تا ۶ ماهه برای پیشگیری از عوارض جدی سیستم ایمنی الزامی است.

تداخلات دارویی دی متیل فومارات

تداخلات دارویی
دی متیل فومارات به دلیل مسیر متابولیکی خاص خود که وابسته به آنزیم‌های سیتوکروم نیست، تداخلات دارویی گسترده‌ای ندارد، اما موارد زیر از نظر بالینی بسیار حائز اهمیت هستند:

۱. داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی و شیمی‌درمانی

• مصرف هم‌زمان دی متیل فومارات با داروهایی نظیر تریفلونوماید، فینگولیمود، ناتالیزوماب، اوکرلیزوماب یا سایر داروهای شیمی‌درمانی و ضد سرطان می‌تواند منجر به تشدید سرکوب سیستم ایمنی شود. این تداخل خطر بروز عفونت‌های فرصت‌طلب و کاهش شدید گلبول‌های سفید را افزایش می‌دهد. در صورت تغییر دارو از یک عامل سرکوب‌کننده ایمنی دیگر به دی متیل فومارات، باید نیمه‌عمر داروی قبلی و وضعیت لنفوسیت‌های بیمار به دقت ارزیابی شود.

۲. داروهای نفروتوکسیک (سمی برای کلیه)

• اگرچه دی متیل فومارات عمدتاً از طریق بازدم دفع می‌شود، اما مصرف هم‌زمان با داروهایی که پتانسیل آسیب کلیوی دارند، مانند آمینوگلیکوزیدها، داروهای ادرارآور (دیورتیک‌ها)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (مثل ایبوپروفن یا ناپروکسن در دوزهای بالا) و لیتیوم، باید با احتیاط انجام شود. این کار خطر اختلالات کلیوی را در بیماران مستعد افزایش می‌دهد.

۳. واکسن‌های زنده و ضعیف شده

• به دلیل اثرات تعدیل‌کننده ایمنی دی متیل فومارات، تجویز واکسن‌های زنده (مانند واکسن سرخک، سرخجه، اوریون یا تب زرد) در طول درمان توصیه نمی‌شود. پاسخ ایمنی بدن به واکسن ممکن است کاهش یابد و خطر بروز بیماری ناشی از واکسن وجود داشته باشد.

تداخل با مواد غذایی و نوشیدنی‌ها

• تأثیر بر عوارض گوارشی: مصرف دی متیل فومارات همراه با غذا، فراهمی زیستی دارو را به طور کلی تغییر نمی‌دهد، اما زمان رسیدن به اوج غلظت پلاسمایی را به تأخیر می‌اندازد. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که مصرف دارو با یک وعده غذایی حاوی چربی متوسط و پروتئین (حدود ۷۰۰ کالری) به طور معناداری شیوع و شدت برافروختگی پوست و دردهای شکمی را کاهش می‌دهد.
• تداخل با الکل: مصرف نوشیدنی‌های حاوی الکل هم‌زمان با فرم‌های پیوسته رهایی دی متیل فومارات ممکن است منجر به رهاسازی سریع دارو از کپسول شود که این امر خطر عوارض جانبی شدید گوارشی را افزایش می‌دهد. توصیه می‌شود بین مصرف دارو و الکل حداقل چند ساعت فاصله باشد یا از مصرف هم‌زمان خودداری شود.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی
پزشک باید هنگام تفسیر نتایج آزمایش‌های زیر، مصرف دی متیل فومارات را مد نظر قرار دهد:

• شمارش کامل سلول‌های خون: شایع‌ترین تداخل آزمایشگاهی، کاهش تعداد لنفوسیت‌ها است. این کاهش معمولاً در سال اول درمان رخ می‌دهد و ممکن است منجر به تشخیص اشتباه سایر بیماری‌های نقص ایمنی شود.
• آزمایش عملکرد کبد: در برخی بیماران، افزایش آنزیم‌های کبدی (مانند آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) مشاهده می‌شود که نباید با هپاتیت ویروسی اشتباه گرفته شود.
• آزمایش ادرار (پروتئینوری): دی متیل فومارات ممکن است باعث مثبت شدن کاذب یا واقعی وجود پروتئین در ادرار شود. این موضوع در حدود ۹ درصد بیماران در کارآزمایی‌های بالینی مشاهده شده است و نیاز به ارزیابی عملکرد کلیه دارد.
• سطح کتون در ادرار: در برخی موارد، متابولیت‌های دارو ممکن است با نوارهای تست کتون ادرار تداخل ایجاد کرده و منجر به نتایج مثبت کاذب شوند.

توصیه نهایی برای مدیریت بالینی

به دلیل خطر هم‌افزایی در سرکوب سیستم ایمنی، هنگام شروع دی متیل فومارات در بیماری که قبلاً داروهای سرکوب‌کننده ایمنی قوی دریافت کرده است، پایش دقیق سطح لنفوسیت‌ها الزامی است. همچنین، برای بهبود پذیرش درمان توسط بیمار، توصیه می‌شود دارو حتماً همراه با وعده غذایی اصلی مصرف شود تا تداخلات گوارشی به حداقل برسد.

هشدار ها دی متیل فومارات

هشدارهای جامع و کاربردی بالینی برای پزشکان
تجویز دی متیل فومارات مستلزم پایش دقیق و آگاهی از خطرات بالقوه زیر است:

۱. خطر عفونت مغزی نادر (لوکوآنسفالوپاتی مولتی‌فوکال پیش‌رونده)

• این جدی‌ترین هشدار مربوط به این دارو است. این بیماری یک عفونت ویروسی فرصت‌طلب در مغز است که توسط ویروس جی‌سی ایجاد می‌شود و می‌تواند منجر به مرگ یا ناتوانی شدید شود. خطر بروز این عفونت در بیمارانی که دچار کاهش طولانی‌مدت گلبول‌های سفید (لنفوسیت‌ها) هستند، به شدت افزایش می‌یابد. پزشک باید در صورت بروز علائم عصبی جدید مانند ضعف یک‌طرفه، اختلال در بینایی، گیجی یا تغییرات شخصیتی، مصرف دارو را فوراً قطع کرده و ام‌ار‌آی انجام دهد.

۲. پایش سطح لنفوسیت‌ها

دی متیل فومارات باعث کاهش تعداد لنفوسیت‌ها در خون می‌شود. پزشک موظف است:

• پیش از شروع درمان، یک آزمایش خون کامل تهیه کند.
• در طول درمان، هر ۳ تا ۶ ماه سطح لنفوسیت‌ها را بررسی کند.
• اگر تعداد لنفوسیت‌ها به مدت بیش از ۶ ماه زیر ۵۰۰ عدد در هر میکرولیتر باقی بماند، قطع دارو یا کاهش دوز باید به طور جدی مد نظر قرار گیرد.

۳. آسیب‌های کبدی ناشی از دارو

• گزارش‌هایی از آسیب‌های جدی کبدی شامل افزایش شدید آنزیم‌های کبد و بالا رفتن سطح بیلی‌روبین وجود دارد. این آسیب‌ها ممکن است حتی هفته‌ها پس از شروع درمان ظاهر شوند. در صورت بروز زردی، تیرگی ادرار یا درد در ناحیه راست و بالای شکم، بررسی فوری عملکرد کبد الزامی است.

۴. واکنش‌های شدید برافروختگی و گرگرفتگی

• برافروختگی پوست در حدود ۴۰ درصد بیماران رخ می‌دهد. اگرچه این واکنش‌ها معمولاً خطرناک نیستند، اما می‌توانند منجر به قطع خودسرانه دارو توسط بیمار شوند. مصرف دارو همراه با غذا یا استفاده از آسپرین بدون پوشش ۳۰ دقیقه قبل از دوز مصرفی، تحت نظر پزشک، می‌تواند این علائم را کاهش دهد.

۵. واکنش‌های حساسیتی شدید

• احتمال بروز تورم بافت‌های زیرپوستی و شوک آلرژیک وجود دارد. در صورت مشاهده کهیرهای گسترده یا تنگی نفس، مصرف دارو باید برای همیشه قطع شود.

مسمومیت(اوردوز) دی متیل فومارات و پروتکل درمان
داده‌های مربوط به مسمومیت حاد با دی متیل فومارات در انسان محدود است، اما بر اساس مطالعات فارماکولوژیک، رویکرد درمانی به شرح زیر است:

علائم و نشانه‌های احتمالی اوردوز:

• تشدید شدید عوارض جانبی معمول از جمله برافروختگی شدید پوست.
• اختلالات گوارشی حاد شامل درد شدید شکمی، استفراغ و اسهال مداوم.
• احتمال بروز تغییرات موقت در تعداد گلبول‌های سفید خون.

پروتکل مدیریت و درمان اضطراری:

• حمایت از علائم حیاتی: هیچ پادزهر اختصاصی برای دی متیل فومارات وجود ندارد. درمان باید بر اساس حمایت از سیستم قلبی و تنفسی و حفظ تعادل مایعات بدن باشد.
• پاکسازی گوارشی: در صورت مراجعه زودهنگام (کمتر از یک ساعت پس از بلع دوز بسیار بالا)، استفاده از زغال فعال برای کاهش جذب دارو می‌تواند مد نظر قرار گیرد.
• مدیریت عوارض گوارشی: تجویز داروهای ضد تهوع و مایع‌درمانی وریدی برای جبران آب از دست رفته ناشی از اسهال یا استفراغ شدید.
• پایش آزمایشگاهی: انجام آزمایش خون کامل برای بررسی سطح لنفوسیت‌ها و تست‌های عملکرد کبد به مدت حداقل ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از بیش‌مصرفی.
• دیالیز: با توجه به متابولیسم سریع دارو در خون و تبدیل آن به متابولیت‌های دیگر، دیالیز جایگاه مشخصی در درمان اوردوز این دارو ندارد.

توصیه های دارویی دی متیل فومارات

توصیه‌های دارویی برای ارائه به بیمار

آموزش نکات زیر به بیمار جهت افزایش پذیرش درمان و مدیریت عوارض اولیه بسیار حیاتی است:

• مدیریت برافروختگی و قرمزی پوست: به بیمار اطلاع دهید که قرمزی، احساس گرمی و خارش پوست در شروع درمان بسیار شایع است. برای کاهش این حالت، دارو را حتماً همراه با غذا مصرف کند. همچنین در صورت تایید شما، مصرف یک عدد قرص آسپرین معمولی ۳۰ دقیقه پیش از دارو می‌تواند کمک‌کننده باشد.
• بلع صحیح کپسول: تاکید کنید که کپسول‌ها باید به طور کامل بلعیده شوند. از جویدن، باز کردن یا پاشیدن محتویات کپسول روی غذا خودداری شود، زیرا روکش دارو برای رهاسازی تدریجی در روده طراحی شده است.
• گزارش علائم عفونت: بیمار باید بداند در صورت بروز علائمی نظیر تب، لرز، سرفه‌های مداوم یا هرگونه تغییر ناگهانی در توانایی‌های ذهنی، حافظه، بینایی یا تعادل، باید فوراً پزشک را مطلع سازد.
• پرهیز از الکل: به بیمار توصیه کنید از مصرف نوشیدنی‌های الکلی همزمان با این دارو خودداری کند، زیرا الکل می‌تواند باعث رهاسازی سریع دارو و تشدید شدید عوارض گوارشی شود.
• تغییرات ادراری و پوستی: به بیمار بگویید که ممکن است تغییراتی در نتایج آزمایش ادرار (مانند وجود پروتئین) دیده شود که لزوماً نگران‌کننده نیست اما نیاز به پیگیری دارد.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک

این توصیه‌ها جهت بهینه‌سازی استراتژی درمانی و مدیریت خطرات بلندمدت ارائه می‌شود:

• استراتژی افزایش تدریجی دوز: برای به حداقل رساندن عوارض گوارشی و پوستی، درمان را با دوز ۱۲۰ میلی‌گرم دو بار در روز آغاز کرده و پس از ۷ روز در صورت تحمل بیمار، به دوز نگهداری ۲۴۰ میلی‌گرم دو بار در روز افزایش دهید.
• پایش دقیق لنفوسیت‌ها: آزمایش خون کامل شامل شمارش تفکیکی گلبول‌های سفید باید پیش از شروع درمان، ۶ ماه پس از شروع و سپس هر ۶ تا ۱۲ ماه تکرار شود. در صورت کاهش مداوم لنفوسیت‌ها به زیر ۵۰۰ واحد برای بیش از ۶ ماه، قطع دارو برای جلوگیری از عفونت‌های مغزی جدی الزامی است.
• ارزیابی عملکرد کبد: آزمایش‌های عملکردی کبد شامل آنزیم‌ها و بیلی‌روبین باید پیش از شروع و در صورت بروز علائم بالینی در طول درمان انجام شود. در صورت افزایش شدید و غیرقابل توجیه آنزیم‌ها، دارو باید قطع شود.
• پایش پروتئین در ادرار: در صورت مشاهده پروتئین در ادرار در آزمایش‌های دوره‌ای، ارزیابی دقیق‌تر عملکرد کلیه و نسبت آلبومین به کراتینین توصیه می‌شود.
• تغییر از سایر درمان‌های ایمنی: هنگام جایگزینی داروهایی با نیمه‌عمر طولانی (مانند تریفلونوماید یا ناتالیزوماب) با دی متیل فومارات، باید از پاکسازی کافی داروی قبلی از بدن اطمینان حاصل کرد تا خطر هم‌افزایی در سرکوب سیستم ایمنی به حداقل برسد.
• واکسیناسیون: توصیه می‌شود واکسن‌های مورد نیاز بیمار (به‌ویژه واکسن‌های زنده) پیش از شروع درمان با دی متیل فومارات تکمیل شود. مصرف واکسن‌های زنده در حین درمان به دلیل خطر عفونت و نقص پاسخ ایمنی مجاز نیست.