آملودیپین + آتورواستاتین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

این دارو ترکیبی از دو داروی آتورواستاتین و آملودیپین است

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده
ترکیب آملودیپین (مسدودکننده کانال کلسیم) و آتورواستاتین (مهارکننده آنزیم اچ-ام-جی کوآ ردوکتاز) برای شرایطی که بیمار به طور همزمان به اثرات هر دو دارو نیاز دارد، تایید شده است:

۱. فشار خون بالا همراه با چربی خون بالا

• این دارو برای بیمارانی تجویز می‌شود که دچار پرفشاری خون هستند و همزمان سطح کلسترول خون آن‌ها از حد مجاز فراتر رفته است.
• توضیح بالینی: آملودیپین با شل کردن عضلات صاف عروق باعث کاهش مقاومت محیطی می‌شود، در حالی که آتورواستاتین با مهار سنتز کلسترول در کبد، پروفایل لیپیدی را اصلاح می‌کند. استفاده از ترکیب این دو در یک قرص واحد، طبق مطالعات بین‌المللی، میزان پایبندی بیماران به درمان را تا حد زیادی افزایش می‌دهد.

۲. پیشگیری از حوادث قلبی و عروقی در بیماران پرخطر

• در بیمارانی که فشار خون نرمال یا بالا دارند اما دارای عوامل خطر متعدد (مانند سیگار کشیدن، دیابت یا سابقه خانوادگی) هستند، این ترکیب برای کاهش خطر سکته قلبی و مغزی تایید شده است.
• توضیح بالینی: این دارو برای پیشگیری ثانویه در بیمارانی که دچار بیماری بالینی عروق کرونر قلب هستند، جهت کاهش میزان مرگ و میر و نیاز به جراحی‌های بازسازی عروق بسیار کاربردی است. آتورواستاتین موجود در این ترکیب باعث تثبیت پلاک‌های آترواسکلروتیک می‌شود.

۳. آنژین صدری پایدار و آنژین وازواسپاتیک

• آملودیپین موجود در این ترکیب برای درمان علامت‌بخش دردهایی که ناشی از کاهش اکسیژن‌رسانی به عضله قلب است، تایید شده است.
• توضیح بالینی: برای پزشک اهمیت دارد که بداند این ترکیب نه تنها فشار خون را کنترل می‌کند، بلکه با کاهش پیش‌بار و پس‌بار قلب و بهبود جریان خون کرونری، دفعات حملات آنژین را در بیماران مبتلا به دیس‌لیپیدمی کاهش می‌دهد.

موارد مصرف خارج برچسب
در برخی سناریوهای بالینی، استفاده از این ترکیب بر اساس شواهد حاصل از مطالعات معتبر بین‌المللی (هرچند خارج از تاییدیه رسمی برچسب دارو) صورت می‌گیرد:

۱. مدیریت پروتئینوری در بیماران دیابتی دارای فشار خون

• برخی شواهد نشان می‌دهند که ترکیب مسدودکننده‌های کانال کلسیم دی‌هیدروپیریدینی با استاتین‌ها ممکن است اثرات محافظتی بر کلیه داشته باشد.
• توضیح بالینی: اگرچه خط اول درمان نیست، اما در بیمارانی که توانایی تحمل داروهای مهارکننده سیستم رنین-آنژیوتانسین را ندارند، این ترکیب می‌تواند به کاهش دفع پروتئین از ادرار و کند کردن روند نارسایی کلیه کمک کند.

۲. کاهش ضخامت دیواره عروق در آترواسکلروز زودرس

• در مواردی که سونوگرافی عروق کاروتید نشان‌دهنده افزایش ضخامت لایه داخلی عروق است اما بیمار هنوز علائم بالینی واضحی ندارد.
• توضیح بالینی: استفاده از این ترکیب به منظور معکوس کردن روند بازسازی عروقی و جلوگیری از پیشرفت پلاک‌ها در مراحل اولیه در مطالعات تحقیقاتی مورد توجه قرار گرفته است.

۳. مدیریت پدیده رینود در بیماران دارای چربی خون بالا

• آملودیپین به دلیل اثرات گشادکنندگی عروق محیطی در درمان رینود کاربرد دارد.
• توضیح بالینی: در بیمارانی که همزمان به بیماری‌های عروق محیطی و چربی خون مبتلا هستند، این ترکیب می‌تواند شدت حملات وازواسپاسم را کاهش داده و همزمان از عروق در برابر آسیب‌های ناشی از کلسترول محافظت نماید.

تحلیل بالینی ویژه پزشک

• تنظیم دوز: پزشک باید توجه داشته باشد که دوز هر دو جزء باید بر اساس نیاز بیمار به صورت جداگانه ارزیابی شده و سپس نزدیک‌ترین دوز موجود در ترکیب ثابت انتخاب شود.
• تداخلات مهم: آملودیپین می‌تواند سطح پلاسمایی برخی استاتین‌ها را افزایش دهد، اما در مورد آتورواستاتین این تداخل معمولاً از نظر بالینی نیاز به تغییر دوز عمده ندارد، مگر در دوزهای بیشینه آملودیپین (۱۰ میلی‌گرم).
• پایش عوارض عضلانی: با توجه به وجود آتورواستاتین، پایش سطح آنزیم‌های کبدی و بررسی دردهای عضلانی (میوپاتی) به ویژه در سالمندان الزامی است.

مکانیسم اثر

این دارو از طریق دو مسیر متمایز و مکمل بر سیستم قلبی و عروقی تأثیر می‌گذارد:

۱. عملکرد آملودیپین (مسدودکننده کانال کلسیم)

• آملودیپین به طور انتخابی از ورود یون‌های کلسیم به داخل غشاهای سلولی عضلات صاف عروق و عضلات قلبی جلوگیری می‌کند.
• کاهش مقاومت عروقی: با مهار انقباض عضلات صاف در دیواره شریان‌ها، باعث گشاد شدن عروق محیطی می‌شود که منجر به کاهش فشار خون سیستمیک می‌گردد.
• بهبود اکسیژن‌رسانی قلبی: این ماده با گشاد کردن شریان‌های اصلی کرونر، جریان خون را در بافت قلب افزایش داده و هم‌زمان با کاهش پس‌بار قلب، مصرف اکسیژن عضله قلب را کم می‌کند.

۲. عملکرد آتورواستاتین (مهارکننده آنزیم اچ‌ام‌جی کوآ ردوکتاز)

• آتورواستاتین یک مهارکننده انتخابی و رقابتی برای آنزیمی است که مسئول تبدیل یک پیش‌ساز مهم به مِوالونات (پیش‌ساز کلسترول) در کبد است.
• کاهش تولید و افزایش برداشت کلسترول: با کاهش ساخت کلسترول در کبد، تعداد گیرنده‌های کلسترول بد بر سطح سلول‌های کبدی افزایش می‌یابد که منجر به جذب بیشتر و خروج این چربی‌های مضر از خون می‌شود.
• اثرات محافظتی عروق: این ماده علاوه بر چربی خون، باعث بهبود عملکرد لایه داخلی رگ‌ها، کاهش التهاب عروقی و پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در پلاک‌های چربی می‌شود.

فارماکوکینتیک

ویژگی‌های حرکتی هر دو جزء دارو به گونه‌ای است که امکان تجویز یک‌بار در روز را فراهم می‌سازد:

۱. جذب و فراهمی زیستی

• آملودیپین: پس از مصرف خوراکی، به آرامی جذب شده و غلظت آن در خون پس از ۶ تا ۱۲ ساعت به حداکثر می‌رسد. فراهمی زیستی آن حدود ۶۴ تا ۹۰ درصد است و مصرف غذا تأثیری بر میزان جذب آن ندارد.
• آتورواستاتین: به سرعت جذب شده و در عرض ۱ تا ۲ ساعت به حداکثر غلظت خونی می‌رسد. اگرچه غذا سرعت جذب را کمی کاهش می‌دهد، اما تأثیر معناداری بر میزان کاهش کلسترول بد ندارد.

۲. توزیع و اتصال به پروتئین

• آملودیپین: توزیع گسترده‌ای در بافت‌ها دارد و حدود ۹۳ درصد آن به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود.
• آتورواستاتین: حجم توزیع بالایی دارد و به شدت (بیش از ۹۸ درصد) به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌گردد. این بخش از دارو عمدتاً در کبد متمرکز می‌شود.

۳. متابولیسم و تغییرات شیمیایی

• آملودیپین: به طور گسترده در کبد به متابولیت‌های غیرفعال تبدیل می‌شود. سرعت متابولیسم در بیماران با نارسایی کبدی کاهش می‌یابد.
• آتورواستاتین: در کبد توسط آنزیم‌های سیتوکروم متابولیزه می‌شود. نکته بالینی مهم این است که متابولیت‌های حاصل از آن نیز فعال هستند و بخش بزرگی از اثر کاهش چربی خون به عهده آن‌هاست.

۴. نیمه‌عمر و مسیر دفع

• آملودیپین: نیمه‌عمر طولانی حدود ۳۰ تا ۵۰ ساعت دارد که اجازه می‌دهد فشار خون به طور پایدار کنترل شود. دفع آن عمدتاً از طریق ادرار صورت می‌گیرد.
• آتورواستاتین: نیمه‌عمر حذف آن حدود ۱۴ ساعت است، اما به دلیل فعالیت متابولیت‌ها، اثر درمانی آن بر آنزیم کبد تا ۲۰ تا ۳۰ ساعت باقی می‌ماند. دفع اصلی آن از طریق مدفوع و صفرا انجام می‌شود.

نکات کلیدی بالینی برای پزشک

• پایداری غلظت خون: به دلیل نیمه‌عمر طولانی هر دو جزء، رسیدن به سطح پایدار دارو در خون ممکن است چند روز تا یک هفته زمان ببرد، بنابراین تنظیم دوز نباید خیلی سریع انجام شود.
• اثر متقابل مصرف هم‌زمان: مطالعات نشان داده‌اند که فراهمی زیستی آملودیپین و آتورواستاتین در صورت مصرف هم‌زمان در یک قرص، تغییری نسبت به مصرف جداگانه آن‌ها ندارد.
• محدودیت‌های کبدی: با توجه به متابولیسم کبدی هر دو ماده، در بیماران با اختلال عملکرد کبد، نیمه‌عمر دارو طولانی شده و ریسک تجمع دارویی افزایش می‌یابد.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط خاص
به دلیل ماهیت دوگانه این دارو، محدودیت‌های مصرف شامل موارد مربوط به هر دو جزء مسدودکننده کانال کلسیم و استاتین می‌شود:

۱. بیماری فعال کبدی

• این ترکیب در بیماران مبتلا به بیماری حاد یا فعال کبدی، یا افرادی که دچار افزایش مداوم و بدون دلیل آنزیم‌های کبدی هستند، به طور مطلق منع مصرف دارد.
• تحلیل بالینی: آتورواستاتین به شدت توسط کبد متابولیزه می‌شود و در شرایط نارسایی کبدی، تجمع دارو می‌تواند منجر به سمیت شدید و تشدید آسیب‌های سلولی کبد شود.

۲. حساسیت مفرط

• سابقه واکنش‌های آلرژیک شدید به آملودیپین، آتورواستاتین یا سایر داروهای مشابه در هر دو دسته (مانند سایر استاتین‌ها یا مسدودکننده‌های کانال کلسیم دی‌هیدروپیریدینی) منع مصرف محسوب می‌شود.

۳. افت شدید فشار خون و شوک قلبی

• آملودیپین موجود در این ترکیب می‌تواند باعث کاهش بیشتر فشار خون شود؛ لذا در موارد شوک قلبی یا افت فشار خون بسیار شدید، استفاده از آن ممنوع است.

۴. تنگی شدید دریچه آئورت

• در بیماران مبتلا به تنگی پیشرفته دریچه قلب، به دلیل خطر کاهش بیش از حد خون‌رسانی به مغز و قلب ناشی از گشاد شدن عروق محیطی، مصرف این دارو باید با احتیاط فراوان صورت گیرد یا در موارد بسیار شدید اجتناب شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
این بخش از محدودیت‌ها عمدتاً به دلیل وجود جزء استاتین (آتورواستاتین) در این ترکیب بسیار سخت‌گیرانه است:

۱. دوران بارداری

• وضعیت ایمنی: این ترکیب دارویی در دوران بارداری به طور مطلق منع مصرف دارد.
• تحلیل بالینی: آتورواستاتین در سنتز کلسترول مداخله می‌کند؛ کلسترول یک ماده حیاتی برای رشد جنین و ساخت غشاهای سلولی و هورمون‌ها است. مصرف استاتین‌ها در بارداری می‌تواند منجر به ناهنجاری‌های جنینی جدی شود. در صورت بارداری در حین مصرف، دارو باید بلافاصله قطع گردد.

۲. زنان در سنین باروری

• پزشک باید اطمینان حاصل کند که زنان در سنین باروری که این دارو را مصرف می‌کنند، از روش‌های پیشگیری از بارداری بسیار مطمئن استفاده می‌کنند.

۳. دوران شیردهی

• وضعیت انتقال: به دلیل احتمال ترشح آتورواستاتین در شیر مادر و خطر بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد، مصرف این دارو در دوران شیردهی ممنوع است.
• تحلیل بالینی: ایمنی آملودیپین نیز در دوران شیردهی به طور کامل اثبات نشده است، لذا برای جلوگیری از اختلال در متابولیسم چربی نوزاد، استفاده از این دارو توصیه نمی‌شود.

موارد منع مصرف در کودکان

۱. محدودیت سنی

• ایمنی و اثربخشی این ترکیب دارویی ثابت نشده است و به طور کلی برای استفاده در کودکان تاییدیه ندارد.
• تحلیل بالینی: اگرچه آتورواستاتین به تنهایی در برخی موارد خاص چربی خون ارثی در کودکان بالای ده سال استفاده می‌شود، اما فرم ترکیبی آن با آملودیپین برای جمعیت اطفال طراحی نشده است.

۲. ملاحظات رشد

• به دلیل تأثیر احتمالی استاتین‌ها بر صفحات رشد و متابولیسم سلولی در سنین پایین، تجویز هرگونه ترکیب حاوی استاتین در کودکان زیر ده سال به ندرت و تنها در شرایط بسیار خاص ژنتیکی تحت نظارت فوق‌تخصص انجام می‌شود.

هشدار ویژه برای پزشکان

• تداخل با آب گریپ‌فروت: به بیماران هشدار دهید که از مصرف همزمان این میوه خودداری کنند، زیرا می‌تواند سطح خونی هر دو جزء دارو را به میزان خطرناکی افزایش داده و ریسک تخریب عضلانی را بالا ببرد.
• میوپاتی و رابدومیولیز: در صورت شکایت بیمار از دردهای عضلانی بدون توجیه، به ویژه اگر با تب و ضعف همراه باشد، احتمال آسیب عضلانی ناشی از استاتین را بررسی کرده و در صورت لزوم دارو را قطع کنید.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع (با فراوانی بیش از ۵ درصد)
این دسته از عوارض بیشترین احتمال بروز را در بیماران تحت درمان با ترکیب آملودیپین و آتورواستاتین دارند:

۱. ورم محیطی (ادم)

• این عارضه عمدتاً ناشی از جزء آملودیپین است و در حدود ۷ تا ۱۰ درصد بیماران مشاهده می‌شود. این تورم معمولاً در مچ پا و ساق پا رخ می‌دهد و وابسته به دوز مصرفی است.

۲. سرگیجه و سبکی سر

• در حدود ۴ تا ۶ درصد بیماران گزارش شده است. این وضعیت اغلب در ابتدای درمان یا هنگام افزایش دوز رخ می‌دهد.

۳. خستگی و بی‌حالی

• تقریباً در ۴ تا ۵ درصد بیماران دیده می‌شود و می‌تواند بر کیفیت زندگی روزمره بیمار تأثیر بگذارد.

۴. برافروختگی و احساس گرما

• این عارضه که ناشی از گشاد شدن عروق پوستی توسط آملودیپین است، در حدود ۳ تا ۵ درصد افراد رخ می‌دهد.

عوارض جانبی متوسط (با فراوانی ۲ تا ۵ درصد)
این عوارض در بخش قابل توجهی از جامعه آماری بیماران گزارش شده‌اند:

۱. اختلالات گوارشی

• اسهال: در حدود ۴ درصد بیماران مشاهده می‌شود.
• تهوع: تقریباً ۳ درصد افراد این عارضه را تجربه می‌کنند.
• درد شکم: در حدود ۲ درصد گزارش شده است.

۲. دردهای اسکلتی و عضلانی

• درد مفاصل: در حدود ۴ درصد بیماران دیده می‌شود.
• درد در اندام‌ها: تقریباً در ۳ درصد موارد گزارش شده است.

۳. مشکلات تنفسی

• عفونت مجاری تنفسی فوقانی: در حدود ۴ درصد بیماران گزارش شده است که می‌تواند ناشی از اثرات سیستمیک دارو باشد.
• گلو درد و التهاب بینی: در حدود ۳ درصد موارد مشاهده می‌شود.

عوارض جانبی با فراوانی کمتر (کمتر از ۲ درصد)
این عوارض شیوع کمتری دارند اما از نظر بالینی برای پزشک حائز اهمیت هستند:

۱. اسپاسم عضلانی

• در حدود ۲ درصد بیماران رخ می‌دهد و باید از دردهای عضلانی جدی‌تر تفکیک شود.

۲. تپش قلب

• در حدود ۱ تا ۲ درصد موارد به صورت واکنشی نسبت به کاهش فشار خون گزارش شده است.

۳. رویاهای غیرطبیعی و اختلال خواب

• در کمتر از ۱ درصد بیماران مشاهده می‌شود که عمدتاً به جزء آتورواستاتین نسبت داده می‌شود.

۴. تغییرات در آنزیم‌های کبدی

• افزایش مداوم آنزیم‌های کبد در کمتر از ۱ درصد بیماران رخ می‌دهد، اما پایش آن برای پیشگیری از آسیب‌های جدی ضروری است.

تحلیل بالینی و نکات مدیریتی برای پزشک

• وابستگی عوارض به دوز: پزشک باید مد نظر داشته باشد که ورم محیطی ناشی از آملودیپین به شدت با میزان دوز مصرفی مرتبط است؛ به طوری که در دوز ۱۰ میلی‌گرم احتمال بروز آن بسیار بیشتر از دوز ۵ میلی‌گرم است.
• تمایز دردهای عضلانی: در صورتی که بیمار دردهای عضلانی (میالژی) را گزارش کند، اگرچه درصد شیوع آن به صورت جدی (تخریب بافت عضله) بسیار کم (کمتر از ۰.۱ درصد) است، اما باید بلافاصله سطح آنزیم کراتین کیناز بررسی شود تا از بروز نارسایی کلیوی جلوگیری گردد.
• زمان بروز عوارض: عوارض عروقی مانند سرگیجه معمولاً در هفته‌های اول ظاهر می‌شوند، در حالی که عوارض عضلانی مرتبط با استاتین ممکن است ماه‌ها پس از شروع درمان بروز کنند.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

1- جزء آملودیپین

• سوبسترای CYP3A4
• مهارکننده CYP3A4 (ضعیف)
• عامل ضد فشارخون

2- جزء آتورواستاتین

• سوبسترای CYP3A4
• سوبسترای Pg-p
• سوبسترای BCRP
• سوبسترای OATP1B1
• سوبسترای OATP1B3
• مهارکننده CYP3A4 (ضعیف)
• مهارکننده Pg-p (ضعیف)
• حساس به pH معده (تداخل با داروهایی که pH معده را تغییر می‌دهند، بررسی شود.)
• تشدید رابدومیلوزیز

تداخلات رده X (پرهیز):

فرآورده‌های ترکیبی ضدویروس هپاتیت سی، برومپریدول، کانیواپتان، سیکلوسپورین (سیستمیک)، فوسیدیک اسید (سیستمیک)، جم‌فیبروزیل، گلکاپرویر و پیبرنتاسویر، ایدلالیسیب، پیموزاید، پوساکونازول، مخمر برنج قرمز، تیپراناویر

کاهش اثرات داروها توسط آملودیپین و آتورواستاتین:

کلوپیدوگرل، دابیگاتران اتکسیلات، لانتانیم، کینیدین، سینکالید

کاهش اثرات آملودیپین و آتورواستاتین توسط داروها:

آمفتامین‌ها، باربیتورات ها، بکساروتن (سیستمیک)، بریگاتینیب، برومپریدول، نمک‌های کلسیم، کاربامازپین، القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، دکس متیل‌فنیدات، افاویرنز، انزالوتامید، اردافیتینیب، اتراویرین، گیاهان (با خاصیت افزاینده فشارخون)، ایووسیدنیب، ملاتونین، متیل‌فنیدات، میتوتان، فنی‌توئین، ریفامپین، مشتقات ریفامایسین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، گیاه علف چای، توسیلیزومب، یوهیمبین

افزایش اثرات داروها توسط آملودیپین و آتورواستاتین:

آلیسکایرن، آمیفوستین، داروهای ضد سایکوز (نسل دوم [آتیپیکال])، آتوسیبان، برومپریدول، مسدود کننده‌های کانال کلسیمی (غیردی‌هیدروپیریدینی)، سایمتیدین، داپتومایسین، دیگوکسین، دیلتیازم، دوفتیلید، دولوکستین، فلیبانسرین، فوس فنی‌توئین، داروهای کاهنده فشارخون، کتوکونازول (سیستمیک)، لمبورکسانت، فرآورده‌های حاوی لوودوپا، لومیتاپید، لوواستاتین، نمک‌های منیزیم، میدازولام، داروهای مسدود کننده عصبی - عضلانی (غیر دپلاریزان)، نیمودیپین، نیتروپروسید، فنی‌توئین، فولکودین، پیموزاید، کینیدین، رپاگلینید، سیمواستاتین، اسپیرونولاکتون، تاکرولیموس (سیستمیک)، تالازوپاریب، ترابکتدین، تریازولام، آبروگپنت، وراپامیل

افزایش اثرات آملودیپین و آتورواستاتین توسط داروها:

آسیپیموکس، آلفوزوسین، آلفا-1 بلاکر ها، آمیودارون، فرآورده‌های ترکیبی ضدویروس هپاتیت سی، اپرپیتانت، آسوناپرویر، آزیترومایسین (سیستمیک)، باربیتورات ها، بنپریدول، بزافیبرات، بریگاتینیب، بریمونیدین (موضعی)، مسدود کننده‌های کانال کلسیمی (غیردی‌هیدروپیریدینی)، سیپروفیبرات، کلاریترومایسین، کلوفازیمین، کوبیسیستات، کلشی سین، کانیواپتان، سیکلوسپورین (سیستمیک)، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4، سیپروترون، داکلاتاسویر، دانازول، داپوکستین، دیازوکسید، دیلتیازم، دروندارون، دوولیسیب، الباسویر، الترومبوپگ، اردافیتینیب، فنوفیبرات و مشتقات آن، فلوکونازول، فوس اپرپیتانت، فوس نتوپیتانت، فوسیدیک اسید (سیستمیک)، جم‌فیبروزیل، گلکاپرویر و پیبرنتاسویر، آب گریپ‌فروت، گرازوپرویر، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، ایدلالیسیب، ایسترادفیلین، ایتراکونازول، کتوکونازول (سیستمیک)، لاروترکتینیب، لدیپاسویر، لترموویر، لومیتاپید، لورمتازپام، آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی، نمک‌های منیزیم، میفپریستون، مولسی‌دومین، نفتوپیدیل، نتوپیتانت، نیاسین، نیاسین آمید، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، پالبوسیکلیب، پنتوکسی فیلین، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، پوساکونازول، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، مهارکننده‌های پروتئاز، کیناگولید، کینیدین، کینین، رالتگراویر، رانولازین، مخمر برنج قرمز، روپاتادین، سیمپرویر، استریپنتول، تلیترومایسین، تری‌فلونامید، تیکاگرلور، تیپراناویر، تولواپتان، ولپاتاسویر، وراپامیل، وریکونازول، وکسیلاپرویر

تداخلات دارویی

ترکیب آملودیپین و آتورواستاتین به دلیل متابولیسم مشترک در کبد، پتانسیل بالایی برای تداخل با سایر داروها دارد. مهم‌ترین این تداخلات شامل موارد زیر است:

۱. مهارکننده‌های قوی آنزیم‌های کبدی

• داروهایی مانند کلاریترومایسین، ایتراکونازول، کتوکونازول و برخی داروهای ضد ویروس برای درمان ایدز (مانند ریتوناویر).
• نوع تداخل: این داروها با مهار مسیر متابولیک مشترک، سطح خونی آتورواستاتین را به شدت افزایش می‌دهند. این امر خطر تخریب شدید عضلانی را به میزان قابل توجهی بالا می‌برد.
• مدیریت: در صورت امکان، مصرف استاتین در طول دوره درمان با این آنتی‌بیوتیک‌ها یا داروهای ضد قارچ باید متوقف شود.

۲. داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

• مانند سیکلوسپورین.
• نوع تداخل: مصرف هم‌زمان می‌تواند منجر به افزایش بسیار زیاد سطح آتورواستاتین در خون شود که ریسک آسیب کلیوی ثانویه ناشی از تخریب عضلات را افزایش می‌دهد.
• مدیریت: دوز آتورواستاتین در این بیماران نباید از حد معینی فراتر رود و پایش دقیق آنزیم‌های عضلانی الزامی است.

۳. داروهای فیبرات برای چربی خون

• مانند جم‌فیبروزیل و فنوفیبرات.
• نوع تداخل: هر دو دسته دارو (استاتین‌ها و فیبرات‌ها) به تنهایی خطر عوارض عضلانی دارند. مصرف هم‌زمان آن‌ها این خطر را دوچندان می‌کند.
• مدیریت: از مصرف هم‌زمان جم‌فیبروزیل با این ترکیب دارویی باید اکیداً خودداری شود.

۴. مهارکننده‌های پروتئین‌های انتقال‌دهنده

• مانند داروهای ریفامپین و دیگوکسین.
• نوع تداخل: ریفامپین می‌تواند سطح آتورواستاتین را به شدت کاهش دهد (به دلیل القای آنزیمی)، در حالی که آتورواستاتین ممکن است غلظت خونی دیگوکسین را کمی افزایش دهد.
• مدیریت: سطح دیگوکسین در خون باید در ابتدای درمان ترکیبی به دقت پایش شود.

۵. داروهای مسدودکننده سیستم ایمنی و ضد التهاب

• مانند کولشیسین.
• نوع تداخل: گزارش‌هایی از بروز ضعف و درد عضلانی شدید در اثر مصرف هم‌زمان کولشیسین با استاتین‌ها وجود دارد.

تداخل با غذا و مواد خوراکی

۱. آب گریپ‌فروت

• این مهم‌ترین تداخل غذایی است. ترکیبات موجود در گریپ‌فروت آنزیم‌های روده و کبد را از کار می‌اندازند.
• اثر: مصرف بیش از یک لیتر آب گریپ‌فروت در روز می‌تواند سطح خونی هر دو جزء (آملودیپین و آتورواستاتین) را افزایش دهد. این امر منجر به افت شدید فشار خون و سمیت عضلانی می‌شود.

۲. مکمل‌های حاوی کلسیم

• اگرچه تداخل شدیدی وجود ندارد، اما مصرف مقادیر بسیار زیاد کلسیم ممکن است تئوری‌های مربوط به کاهش اثر مسدودکننده‌های کانال کلسیم را مطرح کند، هرچند در دوزهای معمول غذایی اهمیت بالینی ندارد.

۳. الکل

• مصرف سنگین الکل هم‌زمان با این دارو خطر آسیب‌های کبدی ناشی از آتورواستاتین را به شدت افزایش می‌دهد.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی
پزشک باید هنگام تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیماران مصرف‌کننده این ترکیب به موارد زیر توجه داشته باشد:

• آنزیم کراتین کیناز: سطح این آنزیم ممکن است در اثر آسیب‌های عضلانی افزایش یابد و نباید با حملات قلبی اشتباه گرفته شود.
• آنزیم‌های کبدی: افزایش سطح ترانس‌آمینازهای کبدی در این بیماران شایع است و نیاز به تفکیک از سایر بیماری‌های کبدی دارد.
• قند خون ناشتا: استاتین‌ها ممکن است باعث افزایش جزئی در قند خون و هموگلوبین ای-وان-سی شوند که در مدیریت بیماران دیابتی باید لحاظ گردد.
• تست ورزش: آملودیپین با کاهش ضربان قلب و فشار خون ممکن است پاسخ‌های فیزیولوژیک در حین تست استرس را تغییر دهد.

هشدار ها

هشدارهای جامع و کاربردی برای پزشکان
مدیریت بیماران تحت درمان با این ترکیب دارویی مستلزم توجه به هشدارهای سیستمیک زیر است تا از بروز عوارض ناخواسته جلوگیری شود:

۱. اختلالات عضلانی و اسکلتی

• آتورواستاتین موجود در این ترکیب می‌تواند منجر به بروز دردهای عضلانی، التهاب عضله و در موارد نادر تخریب شدید بافت عضلانی شود که منجر به نارسایی حاد کلیوی می‌گردد.
• نکته کاربردی: ریسک بروز این عارضه در افراد بالای ۶۵ سال، بیماران مبتلا به کم‌کاری تیروئید کنترل‌نشده و افراد دارای نارسایی کلیوی بیشتر است. در صورت شکایت بیمار از ضعف یا درد عضلانی بدون علت، بلافاصله سطح آنزیم کراتین کیناز را بررسی کنید.

۲. پایش عملکرد کبد

• استاتین‌ها می‌توانند باعث افزایش آنزیم‌های کبدی شوند. اگرچه این افزایش اغلب گذراست، اما پایش دوره‌ای ضروری است.
• نکته کاربردی: پیش از شروع درمان، آزمایش‌های پایه عملکرد کبد را انجام دهید. در صورت افزایش آنزیم‌های کبدی به بیش از سه برابر حد نرمال به صورت مداوم، دارو باید قطع شود.

۳. افت فشار خون وضعیتی و ادم محیطی

• آملودیپین به عنوان یک گشادکننده عروق محیطی می‌تواند منجر به ادم (ورم) در مچ پا و اندام‌های تحتانی شود که دوز وابسته است.
• نکته کاربردی: در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی احتقانی یا تنگی شدید دریچه آئورت، کاهش فشار خون ناشی از آملودیپین ممکن است منجر به کاهش خون‌رسانی حیاتی شود. ورم مچ پا معمولاً با کاهش دوز یا اضافه کردن یک داروی ادرارآور بهبود می‌یابد.

۴. تداخل با مهارکننده‌های آنزیمی

• مصرف هم‌زمان این دارو با مهارکننده‌های قوی آنزیم‌های کبدی (مانند برخی آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضد قارچ و آب گریپ‌فروت) غلظت خونی آتورواستاتین را به شدت افزایش داده و خطر تخریب عضلانی را بالا می‌برد.

۵. افزایش خطر دیابت

• برخی مطالعات نشان داده‌اند که استاتین‌ها ممکن است باعث افزایش جزئی در سطح قند خون ناشتا و هموگلوبین ای-وان-سی شوند.
• نکته کاربردی: در بیماران پیش‌دیابتی، پایش منظم قند خون توصیه می‌شود؛ هرچند مزایای کاهش خطر قلبی معمولاً بر این عارضه برتری دارد.

مسمومیت(اوردوز) و پروتکل درمان
بیش‌مصرفی این ترکیب دارویی به دلیل وجود آملودیپین می‌تواند منجر به وضعیت‌های تهدیدکننده حیات شود.

۱. تظاهرات بالینی مسمومیت

• اثرات آملودیپین: گشاد شدن بیش از حد عروق محیطی، افت فشار خون شدید و طولانی، تپش قلب واکنشی و در موارد شدید شوک قلبی.
• اثرات آتورواستاتین: سمیت حاد آتورواستاتین به تنهایی کمتر شایع است اما می‌تواند منجر به اختلالات گوارشی و آسیب‌های کبدی حاد در دوزهای بسیار بالا شود.

۲. مدیریت درمانی و اقدامات اورژانسی

درمان بیش‌مصرفی این ترکیب عمدتاً حمایتی است و بر بازگرداندن پایداری عروقی تمرکز دارد:

• حمایت قلبی و عروقی: پایش مداوم عملکرد قلب و ریه و اندازه‌گیری مکرر فشار خون الزامی است. بالا نگه داشتن پاها نسبت به سطح بدن می‌تواند به بازگشت خون کمک کند.
• تنگ‌کننده‌های عروق: در صورت افت فشار خون شدید که به مایعات وریدی پاسخ نمی‌دهد، استفاده از داروهایی مانند نوراپی‌نفرین برای بازگرداندن مقاومت عروقی ضروری است.
• گلوکونات کلسیم: تجویز وریدی کلسیم می‌تواند به خنثی کردن اثرات مسدودکننده کانال کلسیم (آملودیپین) بر روی عضله قلب و عروق کمک کند.
• شستشوی گوارشی: در صورت مراجعه زودهنگام بیمار، استفاده از زغال فعال برای کاهش جذب دارو توصیه می‌شود. به دلیل نیمه‌عمر طولانی آملودیپین، پایش بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه باید طولانی‌مدت باشد.
• دیالیز: لازم به ذکر است که هم آملودیپین و هم آتورواستاتین به میزان بسیار بالایی به پروتئین‌های خون متصل می‌شوند، بنابراین دیالیز در خارج کردن این داروها از بدن هیچ جایگاهی ندارد.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی برای ارائه به بیمار
آموزش صحیح بیمار در مورد این ترکیب دارویی نقش حیاتی در پیشگیری از عوارض جدی و بهبود نتایج درمانی دارد:

۱. زمان‌بندی و نحوه مصرف

• به بیمار توصیه کنید دارو را دقیقاً طبق دستور، یک بار در روز و ترجیحاً در زمان مشخصی مصرف کند. این دارو را می‌توان همراه با غذا یا بدون آن مصرف کرد. اگرچه آتورواستاتین به تنهایی معمولاً شب‌ها توصیه می‌شود، اما به دلیل نیمه‌عمر طولانی هر دو جزء در این ترکیب، مصرف آن در هر زمانی از روز (صبح یا شب) امکان‌پذیر است، مشروط بر اینکه تداوم رعایت شود.

۲. هوشیاری در مورد دردهای عضلانی

• بیمار باید بداند که هرگونه درد عضلانی غیرعادی، حساسیت به لمس یا ضعف عضلانی، به ویژه اگر با تب یا ادرار تیره رنگ همراه باشد، یک هشدار جدی است. در صورت بروز این علائم، بیمار باید مصرف دارو را متوقف کرده و بلافاصله با پزشک تماس بگیرد.

۳. پرهیز از مصرف گریپ‌فروت

• به بیمار تأکید کنید که از نوشیدن مقادیر زیاد آب گریپ‌فروت (بیش از یک لیتر در روز) خودداری کند. ترکیبات موجود در گریپ‌فروت باعث افزایش سطح خونی دارو شده و ریسک عوارض عضلانی و افت شدید فشار خون را بالا می‌برد.

۴. مدیریت سرگیجه و ادم

• بیمار را مطلع کنید که در ابتدای درمان ممکن است هنگام بلند شدن سریع دچار سرگیجه شود. همچنین ورم خفیف در ناحیه مچ پا از عوارض شایع است، اما در صورت ورم شدید یا افزایش وزن ناگهانی باید به پزشک اطلاع دهد.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت بالینی این ترکیب دارویی نیازمند رویکردی دقیق برای پایش اثربخشی و سمیت احتمالی است:

۱. ارزیابی‌های پایه و دوره‌ای

• پیش از شروع درمان، سطح آنزیم‌های کبدی و پروفایل کامل چربی را اندازه‌گیری کنید. اگرچه پایش مداوم آنزیم‌های کبدی در تمام بیماران الزامی نیست، اما در صورت بروز علائم بالینی سوءهاضمه، زردی یا خستگی مفرط، بررسی عملکرد کبد ضروری است.

۲. مدیریت عوارض عضلانی (میوپاتی)

• در صورت شکایت بیمار از درد عضلانی، سطح کراتین کیناز را بررسی کنید. اگر سطح این آنزیم به بیش از ده برابر حد نرمال برسد، یا اگر بیمار دچار میوپاتی شدید شود، دارو باید بلافاصله قطع گردد. در بیماران سالمند، مبتلایان به کم‌کاری تیروئید و افرادی که همزمان فیبرات‌ها را مصرف می‌کنند، احتیاط دوچندان لازم است.

۳. پایش فشار خون و تنظیم دوز

• به دلیل نیمه‌عمر طولانی آملودیپین (۳۰ تا ۵۰ ساعت)، رسیدن به اثر پایدار کاهنده فشار خون ممکن است ۷ تا ۱۴ روز طول بکشد. بنابراین، از تغییر سریع دوز در هفته اول درمان خودداری کنید. همچنین ادم محیطی ناشی از آملودیپین وابسته به دوز است و در صورت عدم تحمل بیمار، کاهش دوز یا افزودن یک مهارکننده سیستم رنین-آنژیوتانسین می‌تواند کمک‌کننده باشد.

۴. غربالگری دیابت

• با توجه به شواهد مربوط به افزایش جزئی خطر ابتلا به دیابت یا افزایش قند خون با استاتین‌ها، پایش منظم قند خون در بیماران دارای پیش‌دیابت یا سندرم متابولیک توصیه می‌شود. با این حال، مزایای کاهش حوادث قلبی عروقی معمولاً بر این ریسک برتری دارد.

۵. پایبندی به درمان با قرص ترکیبی

• از این دارو به عنوان ابزاری برای بهبود پایبندی بیماران به درمان استفاده کنید. مطالعات نشان می‌دهند که جایگزینی دو قرص مجزا با یک قرص ترکیبی، میزان موفقیت در رسیدن به اهداف درمانی فشار خون و کلسترول را به طور معناداری افزایش می‌دهد.