سوفوسبوویر + لدیپاسویر چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده سوفوسبوویر و لدیپاسویر
این ترکیب دارویی به عنوان یک درمان ضد ویروسی با اثر مستقیم، انقلابی در مدیریت هپاتیت سی ایجاد کرده است. موارد تایید شده توسط مراجع نظارتی بین‌المللی شامل موارد زیر است:

درمان عفونت مزمن هپاتیت سی ژنوتیپ ۱

• این دارو به عنوان خط اول درمان برای بزرگسالان و کودکان بالای ۳ سال مبتلا به ژنوتیپ ۱ هپاتیت سی تایید شده است. این مورد شامل بیماران بدون سیروز و همچنین بیماران دارای سیروز جبران شده است. نرخ بهبودی پایدار در این بیماران معمولاً بالای ۹۵ درصد گزارش شده است.

عفونت هپاتیت سی ژنوتیپ ۴، ۵ و ۶

• این ترکیب برای درمان بیماران مبتلا به ژنوتیپ‌های ۴، ۵ و ۶ نیز تاییدیه رسمی دارد. مدیریت این ژنوتیپ‌ها مشابه ژنوتیپ ۱ است و کارایی بسیار بالایی در پاکسازی ویروس از خون نشان داده است.

بیماران دارای عفونت همزمان با ویروس نقص ایمنی انسانی

• ترکیب سوفوسبوویر و لدیپاسویر برای بیماران مبتلا به هپاتیت سی که به طور همزمان به ویروس نقص ایمنی انسانی نیز آلوده هستند، تایید شده است. در این بیماران، بررسی تداخلات دارویی با داروهای ضد رتروویروسی توسط پزشک الزامی است.

بیماران دارای سیروز پیشرفته (غیرجبران شده)

• در مواردی که بیماری به مرحله سیروز غیرجبران شده رسیده است، این ترکیب معمولاً همراه با ریباویرین تجویز می‌شود. این رژیم درمانی به بهبود وضعیت کبد و کاهش نیاز به پیوند در برخی بیماران کمک می‌کند.

بیماران پس از پیوند کبد

• این دارو برای پاکسازی ویروس هپاتیت سی در بیمارانی که پیوند کبد دریافت کرده‌اند و دچار بازگشت عفونت شده‌اند، تایید شده است. استفاده از آن در این مرحله معمولاً همراه با ریباویرین به مدت ۱۲ تا ۲۴ هفته توصیه می‌شود.

موارد مصرف خارج برچسب سوفوسبوویر و لدیپاسویر
پزشکان در شرایط خاص بالینی و بر اساس شواهد تحقیقاتی، ممکن است از این دارو در موارد زیر نیز استفاده کنند:

درمان هپاتیت سی ژنوتیپ ۳ در موارد محدود

• اگرچه داروهای اختصاصی‌تری برای ژنوتیپ ۳ وجود دارد، اما در شرایطی که دسترسی به گزینه‌های دیگر محدود باشد، این ترکیب همراه با ریباویرین در برخی مطالعات برای ژنوتیپ ۳ استفاده شده است، هرچند اثربخشی آن نسبت به سایر رژیم‌ها کمتر است.

پیشگیری پس از مواجهه تصادفی

• در موارد نادری که کادر درمان یا افراد دیگر به طور تصادفی در معرض خون آلوده به هپاتیت سی قرار می‌گیرند، برخی پزشکان استفاده کوتاه مدت از این ترکیب را برای جلوگیری از استقرار عفونت مزمن مد نظر قرار می‌دهند، هرچند پروتکل‌های رسمی همچنان بر پایش و درمان در صورت بروز عفونت تاکید دارند.

درمان نارسایی کلیوی شدید

• در ابتدا این دارو برای بیماران با نارسایی کلیوی پیشرفته توصیه نمی‌شد، اما مطالعات جدید و مصرف خارج برچسب نشان داده است که در موارد خاص و تحت نظارت دقیق، این ترکیب می‌تواند در بیماران دیالیزی مبتلا به هپاتیت سی ژنوتیپ ۱ با دوزبندی مشخص استفاده شود.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• غربالگری هپاتیت بی: پیش از شروع درمان، تمام بیماران باید از نظر عفونت فعلی یا قبلی با ویروس هپاتیت بی غربالگری شوند. خطر فعال شدن مجدد هپاتیت بی در طول درمان با این دارو وجود دارد که می‌تواند منجر به نارسایی حاد کبدی شود.
• پایش ضربان قلب: در صورت مصرف همزمان با آمیودارون، خطر بروز کندی ضربان قلب شدید و ایست قلبی وجود دارد. توصیه می‌شود از مصرف همزمان این دو دارو خودداری شود.
• پایداری در درمان: به بیماران تاکید کنید که دوزهای دارو را به طور منظم مصرف کنند. فراموشی دوزها می‌تواند منجر به مقاومت ویروسی و شکست درمان شود.

مکانیسم اثر

این داروی ترکیبی از دو ماده موثره با اهداف مولکولی متفاوت تشکیل شده است که به صورت هم‌افزا از تکثیر ویروس هپاتیت سی جلوگیری می‌کنند:

عملکرد سوفوسبوویر

• سوفوسبوویر یک پیش‌دارو است که در داخل سلول‌های کبدی به فرم فعال تغییر می‌یابد. این ماده به عنوان مهارکننده آنزیم پلیمراز ویروسی عمل می‌کند. این آنزیم مسئول کپی‌برداری از زنجیره ژنتیکی ویروس است. سوفوسبوویر با تقلید از واحدهای ساختمانی ژنتیکی ویروس، در زنجیره در حال ساخت قرار گرفته و باعث قطع زودهنگام زنجیره و توقف تکثیر ویروس می‌شود. به دلیل هدف قرار دادن بخش بسیار پایدار ویروس، مقاومت دارویی نسبت به آن کمتر دیده می‌شود.

عملکرد لدیپاسویر

• لدیپاسویر یک مهارکننده مستقیم پروتئین غیرساختاری ویروس است. این پروتئین نقش حیاتی در همانندسازی ژنتیکی و همچنین سازمان‌دهی ذرات ویروسی جدید دارد. لدیپاسویر با متصل شدن به این پروتئین، از تشکیل مجتمع‌های لازم برای کپی‌برداری ویروس جلوگیری کرده و چرخه زندگی ویروس را در مراحل اولیه مختل می‌کند.

فارماکوکینتیک

جذب و فراهمی زیستی

• پس از مصرف خوراکی، هر دو دارو به سرعت جذب می‌شوند. غلظت بیشینه سوفوسبوویر معمولاً بین نیم تا دو ساعت و لدیپاسویر بین چهار تا چهار و نیم ساعت پس از مصرف به دست می‌آید. جذب لدیپاسویر به شدت تحت تأثیر اسیدیته معده است؛ بنابراین داروهایی که اسید معده را خنثی یا کاهش می‌دهند می‌توانند جذب آن را به میزان قابل توجهی کم کنند. مصرف غذا تأثیر بالینی مهمی بر جذب این ترکیب ندارد.

توزیع و اتصال پروتئینی

• لدیپاسویر به شدت به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود (بیش از ۹۹ درصد)، در حالی که میزان اتصال سوفوسبوویر به پروتئین‌های خون متوسط است (حدود ۶۱ تا ۶۵ درصد). هر دو دارو توزیع وسیعی در بافت‌های بدن دارند اما تمرکز اصلی اثر آن‌ها بر سلول‌های کبدی است.

متابولیسم و تغییرات زیستی

• سوفوسبوویر تحت متابولیسم گسترده کبدی قرار می‌گیرد تا به متابولیت فعال خود تبدیل شود. برعکس، لدیپاسویر متابولیسم ناچیزی دارد و عمدتاً به صورت تغییر نیافته باقی می‌ماند. نکته مهم برای پزشکان این است که این داروها مهارکننده یا القاکننده آنزیم‌های اصلی کبد نیستند، که این امر احتمال تداخلات متابولیک کلاسیک را کاهش می‌دهد.

دفع و نیمه‌عمر

• مسیر اصلی دفع برای این دو ماده متفاوت است. متابولیت‌های سوفوسبوویر عمدتاً از طریق کلیه‌ها و ادرار دفع می‌شوند (حدود ۸۰ درصد). اما لدیپاسویر عمدتاً از طریق مدفوع و صفرا از بدن خارج می‌شود. نیمه‌عمر دفعی لدیپاسویر طولانی و حدود ۴۷ ساعت است، در حالی که نیمه‌عمر متابولیت فعال سوفوسبوویر حدود ۲۷ ساعت برآورد می‌شود.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• پایش کلیوی: به دلیل دفع عمده متابولیت‌های سوفوسبوویر از طریق کلیه، در بیمارانی که نارسایی شدید کلیوی دارند، غلظت دارو ممکن است افزایش یابد. با این حال، طبق پروتکل‌های جدید، در بسیاری از این بیماران نیز با پایش دقیق قابل استفاده است.
• تداخل با کاهنده‌های اسید: به دلیل وابستگی جذب لدیپاسویر به اسید معده، توصیه می‌شود داروهای مهارکننده پمپ پروتون همزمان یا با رعایت فاصله زمانی دقیق مصرف شوند تا از شکست درمان جلوگیری شود.
• ثبات غلظت: نیمه‌عمر طولانی لدیپاسویر اجازه مصرف یک بار در روز را می‌دهد که این موضوع به بهبود پذیرش درمان توسط بیمار کمک شایانی می‌کند.

منع مصرف

موارد منع مصرف سوفوسبوویر و لدیپاسویر در بیماری‌ها
این ترکیب دارویی علی‌رغم کارایی بالا، در برخی شرایط بالینی دارای منع مصرف یا هشدارهای جدی است:

سابقه عفونت هپاتیت بی

• مهم‌ترین منع مصرف و هشدار بالینی، خطر فعال شدن مجدد ویروس هپاتیت بی است. در بیمارانی که همزمان به هپاتیت بی و سی مبتلا هستند یا سابقه ابتلا به هپاتیت بی را دارند، شروع این دارو می‌تواند منجر به افزایش ناگهانی تکثیر ویروس هپاتیت بی و بروز نارسایی حاد کبدی یا مرگ شود. غربالگری دقیق پیش از درمان الزامی است.

نارسایی شدید کلیوی

• در مراحل اولیه تایید دارو، استفاده از سوفوسبوویر در بیمارانی با نارسایی کلیوی پیشرفته (سرعت تصفیه گلومرولی کمتر از ۳۰) توصیه نمی‌شد. هرچند داده‌های جدیدتر استفاده تحت نظارت را ممکن ساخته‌اند، اما همچنان در پروتکل‌های استاندارد به عنوان یک مورد نیازمند احتیاط شدید و منع مصرف نسبی در صورت وجود گزینه‌های جایگزین شناخته می‌شود.

تداخلات قلبی با آمیودارون

• مصرف همزمان این ترکیب با داروی آمیودارون منع مصرف جدی دارد. گزارش‌های متعددی از بروز کندی شدید ضربان قلب و ایست قلبی در صورت استفاده همزمان وجود دارد. این هشدار به‌ویژه در بیمارانی که داروهای مسدودکننده بتا نیز مصرف می‌کنند، حیاتی‌تر است.

نارسایی کبدی پیشرفته (سیروز غیرجبران شده)

• اگرچه این دارو در سیروز استفاده می‌شود، اما در مراحل بسیار پیشرفته که عملکرد کبد به شدت مختل شده است، تجویز دارو باید با احتیاط فراوان و تنها در مراکز تخصصی انجام شود، زیرا خطر بدتر شدن وضعیت بالینی در برخی موارد گزارش شده است.

دوران بارداری

• در مورد مصرف خودِ ترکیب سوفوسبوویر و لدیپاسویر در بارداری، داده‌های انسانی کافی برای تعیین خطر قطعی وجود ندارد. با این حال، در صورت استفاده همزمان با ریباویرین (که در موارد سیروز شایع است)، مصرف آن به دلیل اثرات شدید منجر به ناهنجاری جنینی در بارداری کاملاً منع شده است. به طور کلی، توصیه می‌شود درمان هپاتیت سی تا پس از زایمان به تعویق بیفتد، مگر در موارد بسیار خاص که منافع مادر بر خطرات جنین برتری مطلق داشته باشد.

دوران شیردهی

• مشخص نیست که آیا سوفوسبوویر، لدیپاسویر یا متابولیت‌های آن‌ها در شیر انسان ترشح می‌شوند یا خیر. با توجه به اینکه بسیاری از داروها در شیر ترشح می‌شوند و پتانسیل بروز عوارض جانبی در نوزاد وجود دارد، مراجع بین‌المللی توصیه می‌کنند که مزایای شیردهی در مقابل نیاز بالینی مادر به دارو و خطرات احتمالی برای نوزاد به دقت سنجیده شود. در بسیاری از موارد، قطع شیردهی یا به تعویق انداختن درمان توصیه می‌گردد.

محدودیت سنی و وزنی

• استفاده از این ترکیب دارویی برای کودکان زیر ۳ سال توصیه نمی‌شود و تاییدیه رسمی ندارد. ایمنی و اثربخشی دارو در اطفال زیر این سن هنوز به طور کامل به اثبات نرسیده است.

دوزبندی بر اساس وزن

• در کودکان بالای ۳ سال، دوز دارو باید دقیقاً بر اساس وزن کودک تنظیم شود. استفاده از دوزهای بزرگسالان برای کودکانی که وزن کمی دارند منع شده است، زیرا می‌تواند منجر به سمیت دارویی شود. فرم‌های دارویی خاص (مانند گرانول‌ها) برای کودکانی که قادر به بلع قرص نیستند باید استفاده شود.

• بررسی تداخلات دارویی: پیش از شروع درمان، لیست کامل داروهای بیمار از جمله داروهای گیاهی (مانند گل راعی) باید بررسی شود، زیرا برخی داروها با کاهش غلظت خونی سوفوسبوویر منجر به شکست درمان و مقاومت ویروسی می‌شوند.
• پایش عملکرد کبد: در بیماران مبتلا به سیروز، پایش علائم بالینی نارسایی کبد در طول درمان الزامی است.
• آموزش پیشگیری: به بیمار یادآوری کنید که این دارو از انتقال ویروس هپاتیت سی به دیگران جلوگیری نمی‌کند و رعایت روش‌های پیشگیرانه همچنان ضروری است.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع (بیش از ۱۰ درصد)
ترکیب سوفوسبوویر و لدیپاسویر به طور کلی بسیار تحمل‌پذیر است، اما عوارض زیر در بخش قابل توجهی از بیماران مشاهده شده است:

خستگی و ضعف عمومی

• خستگی شایع‌ترین عارضه گزارش شده است که در حدود ۱۳ تا ۱۸ درصد از بیماران دیده می‌شود. این میزان در بیمارانی که دوره درمان طولانی‌تر (۲۴ هفته) دارند، ممکن است به ۱۸ درصد برسد.

سردرد

• سردرد دومین عارضه شایع است که در حدود ۱۱ تا ۱۷ درصد از مصرف‌کنندگان گزارش شده است. شدت این سردردها معمولاً خفیف تا متوسط بوده و به ندرت منجر به قطع درمان می‌شود.

عوارض جانبی با شیوع متوسط (۱ تا ۱۰ درصد)
این دسته از عوارض در تعداد کمتری از بیماران مشاهده می‌شود و شامل موارد زیر است:

اختلالات گوارشی

• حالت تهوع: این عارضه در حدود ۶ تا ۹ درصد بیماران گزارش شده است.
• اسهال: در حدود ۳ تا ۷ درصد از مصرف‌کنندگان مشاهده می‌گردد.

اختلالات عصبی و روانی

• بی‌خوابی: حدود ۵ تا ۶ درصد از بیماران از اختلال در خواب شکایت دارند.
• سرگیجه: در حدود ۳ درصد موارد گزارش شده است.

سایر عوارض سیستمیک

• سرفه: در حدود ۵ درصد از بیماران دیده می‌شود.
• درد مفاصل: حدود ۳ درصد از بیماران ممکن است دردهای مفصلی را تجربه کنند.
• تنگی نفس: در حدود ۲ درصد موارد مشاهده شده است.

تغییرات آزمایشگاهی (پایش بالینی برای پزشک)
در طول درمان با سوفوسبوویر و لدیپاسویر، برخی تغییرات در پارامترهای آزمایشگاهی ممکن است رخ دهد که پزشک باید به آن‌ها توجه داشته باشد:

افزایش سطح آنزیم لیپاز

• افزایش این آنزیم به میزان بیش از سه برابر حد طبیعی در حدود ۱۰ درصد از بیماران مشاهده شده است. این افزایش معمولاً بدون علامت بوده و منجر به پانکراتیت بالینی نمی‌شود.

افزایش بیلی‌روبین

• افزایش خفیف بیلی‌روبین خون در حدود ۳ درصد از بیماران گزارش شده است، به ویژه در افرادی که همزمان با ریباویرین درمان می‌شوند.

کاهش تعداد هموگلوبین

• اگرچه این ترکیب به تنهایی باعث کم‌خونی شدید نمی‌شود، اما در کمتر از ۱ درصد بیماران، کاهش هموگلوبین مشاهده شده است. این عارضه در صورت مصرف همزمان با ریباویرین به شدت افزایش می‌یابد.

عوارض نادر اما حیاتی (کمتر از ۱ درصد)
این موارد به دلیل اهمیت بالینی بسیار زیاد، فراتر از درصد شیوع، باید مد نظر پزشک باشند:

• کندی ضربان قلب: در صورت مصرف همزمان با آمیودارون، خطر بروز کندی ضربان قلب شدید وجود دارد که یک مورد اضطراری پزشکی محسوب می‌شود.
• فعال شدن مجدد هپاتیت بی: در بیمارانی که سابقه ابتلا به هپاتیت بی را دارند، خطر فعال شدن مجدد ویروس وجود دارد که می‌تواند منجر به نارسایی حاد کبد شود.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی پزشکان

• تداوم درمان: با توجه به اینکه نرخ قطع درمان به دلیل عوارض جانبی در کارآزمایی‌های بالینی بسیار پایین (کمتر از ۱ درصد) بوده است، به پزشکان توصیه می‌شود علائم خفیف مانند خستگی و سردرد را با درمان‌های حمایتی مدیریت کرده و بیمار را به تکمیل دوره درمان تشویق کنند.
• افتراق با علائم سیروز: در بیماران مبتلا به سیروز پیشرفته، باید توجه داشت که برخی عوارض مانند خستگی یا تهوع ممکن است ناشی از خودِ بیماری کبدی باشد و نه لزوماً عارضه جانبی دارو.
• پایش کلیوی: در صورت افت ناگهانی عملکرد کلیه، پایش غلظت‌های متابولیت‌های دارو ضروری است.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

• جزء لدیپاسویر؛

1. سوبسترای Pg-p
2. مهارکننده BCRP
3. مهارکننده P-gp (متوسط)
4. حساس به pH معده (تداخل با داروهایی که pH معده را تغییر می‌دهند، بررسی شود.)

• در صورت مصرف داروهای ضددیابت، میزان قند خون پایش شود.
• ریشه‌کنی ویروسی می‌تواند منجر به تغییر عملکرد کبدی شود و تغییر در کنترل سطح قند خون منجر به هیپوگلیسمی جدی و علامت‌دار می‌شود.

• جزء سوفوسبوویر؛

1. سوبسترای Pg-p
2. سوبسترای BCRP

• در صورت مصرف داروهای ضد دیابت میزان قند خون پایش شود.
• ریشه‌کنی ویروسی می‌تواند منجر به تغییر عملکرد کبدی شود و تغییر در کنترل سطح قند خون منجر به هیپوگلیسمی جدی علامت‌دار می‌شود.

تداخلات رده X (پرهیز):

آمیودارون، آسوناپرویر، بیلاستین، الاگولیکس، الاگولیکس/ استرادیول/ نوراتیندرون، گرازوپرویر، لاسمیدیتان، مودافینیل، اکس‌کاربازپین، اوزانیمود، پازوپانیب، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، فنوباربیتال، پریمیدون، روفناسین، ریفابوتین، ریفاپنتین، ریمگپنت، رزوواستاتین، سیمپرویر، تیپراناویر، توپوتکان، وین کریستین (لیپوزومال)، وکسیلاپرویر

کاهش اثرات داروها توسط سوفوسبوویر و لدیپاسویر:

تاکرولیموس (موضعی)، آنتاگونیست های ویتامین کا

کاهش اثرات سوفوسبوویر و لدیپاسویر توسط داروها:

آنتی‌اسیدها، آنتاگونیست های گیرنده H2 هیستامین، لوماکافتور و ایواکافتور، مودافینیل، اکس‌کاربازپین، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، فنوباربیتال، پریمیدون، مهارکننده‌های پمپ پروتون، ریفابوتین، ریفاپنتین، تیپراناویر

افزایش اثرات داروها توسط سوفوسبوویر و لدیپاسویر:

آفاتینیب، آلیسکایرن، آلپلیسیب، آمیودارون، داروهای ضد دیابت، آسوناپرویر، آتورواستاتین، بتریکسابان، بیلاستین، سلیپرولول، کلادریبین، کلشی سین، دابیگاتران اتکسیلات، دوکسوروبیسین (متداول)، ادوکسابان، الاگولیکس، الاگولیکس/ استرادیول/ نوراتیندرون، اورولیموس، گرازوپرویر، لاروترکتینیب، لفامولین، نالدمدین، نالوکسگل، اوزانیمود، پازوپانیب، سوبستراهای P-gp/ABCB1، پروکالوپرید، رانولازین، روفناسین، ریفاکسیمین، رزوواستاتین، ریمگپنت، سیلودوسین، سیمپرویر، تالازوپاریب، تگاسرود، تنوفوویر آلافنامید، تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات، توپوتکان، آبروگپنت، ونتوکلاکس، وین کریستین (لیپوزومال)، وکسیلاپرویر

افزایش اثرات سوفوسبوویر و لدیپاسویر توسط داروها:

اردافیتینیب، لاسمیدیتان، لوماکافتور و ایواکافتور، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، رانولازین، سیمپرویر

تداخلات دارویی سوفوسبوویر و لدیپاسویر
مدیریت تداخلات در این ترکیب دارویی برای جلوگیری از شکست درمانی (به دلیل کاهش جذب) یا سمیت دارویی (به دلیل افزایش غلظت) بسیار حیاتی است.

تداخل خطرناک با داروهای قلبی

• آمیودارون: این یکی از مهم‌ترین تداخلات است. مصرف همزمان آمیودارون با رژیم‌های حاوی سوفوسبوویر می‌تواند منجر به کندی ضربان قلب شدید و ایست قلبی شود. این تداخل به قدری جدی است که مصرف همزمان آن‌ها توصیه نمی‌شود؛ مگر در مواردی که جایگزینی وجود نداشته باشد و بیمار تحت پایش مداوم قلبی قرار گیرد.

تداخل با داروهای کاهش‌دهنده اسید معده

لدیپاسویر برای جذب بهینه به محیط اسیدی معده نیاز دارد. داروهایی که اسیدیته معده را کاهش می‌دهند، می‌توانند غلظت این دارو را به شدت کم کنند:

• آنتی‌اسیدها (مانند آلومینیوم ام‌جی): برای جلوگیری از تداخل، باید حداقل ۴ ساعت بین مصرف این داروها و ترکیب سوفوسبوویر/لدیپاسویر فاصله باشد.
• مسدودکننده‌های گیرنده هیستامین (مانند فاموتیدین): این داروها باید همزمان یا با ۱۲ ساعت فاصله مصرف شوند. دوز فاموتیدین نباید از ۴۰ میلی‌گرم دو بار در روز تجاوز کند.
• مهارکننده‌های پمپ پروتون (مانند امپرازول و پنتوپرازول): دوزهای معادل ۲۰ میلی‌گرم امپرازول را می‌توان همزمان با این دارو در حالت ناشتا مصرف کرد. مصرف این داروها در دوزهای بالا یا در زمان‌های متفاوت می‌تواند جذب لدیپاسویر را مختل کند.

تداخل با داروهای ضد تشنج و ضد سل (القاکننده‌های آنزیمی)

داروهایی که فعالیت پروتئین‌های ناقل را افزایش می‌دهند، غلظت خونی این ترکیب را به شدت کاهش داده و باعث مقاومت ویروسی می‌شوند. مصرف همزمان با داروهای زیر توصیه نمی‌شود:

• کاربامازپین، فنی‌توئین و فنوباربیتال: داروهای ضد تشنج.
• ریفامپین و ریفابوتین: داروهای ضد سل.
• عصاره گیاه گل راعی: مکمل گیاهی که به شدت غلظت دارو را کاهش می‌دهد.

تداخل با داروهای کاهنده چربی خون (استاتین‌ها)

• روازوواستاتین: این ترکیب دارویی می‌تواند غلظت روازوواستاتین را به شدت افزایش دهد و خطر تخریب عضلانی را بالا ببرد. دوز این دارو در صورت مصرف همزمان نباید از ۱۰ میلی‌گرم فراتر رود.
• آتورواستاتین: غلظت این دارو نیز ممکن است افزایش یابد و نیاز به پایش دقیق علائم عضلانی دارد.

تداخل با غذا
بر اساس مطالعات فارماکوکینتیک بین‌المللی، مصرف این ترکیب دارویی تحت تاثیر نوع غذا قرار نمی‌گیرد.

توصیه بالینی

• سوفوسبوویر و لدیپاسویر را می‌توان همراه با غذا یا بدون آن مصرف کرد. با این حال، رعایت ثبات در روش مصرف (همیشه با غذا یا همیشه بدون غذا) به حفظ غلظت خونی یکنواخت کمک می‌کند. تنها نکته مهم در مورد بیمارانی است که مهارکننده پمپ پروتون (مثل امپرازول) مصرف می‌کنند؛ در این افراد مصرف همزمان در حالت ناشتا برای جذب بهتر لدیپاسویر توصیه شده است.

تداخل در آزمایشات
این دارو مستقیماً بر روی روش‌های انجام آزمایش تاثیر نمی‌گذارد، اما تغییرات فیزیولوژیک ناشی از درمان ویروس هپاتیت سی می‌تواند نتایج آزمایشگاهی را تغییر دهد:

تست‌های عملکرد کبد

• در طول درمان، کاهش سریع بار ویروسی منجر به بهبود التهاب کبد می‌شود. در نتیجه، سطح آنزیم‌های کبدی (آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) به سرعت کاهش می‌یابد. پزشک نباید این کاهش را با تداخل دارویی اشتباه بگیرد، بلکه این نشان‌دهنده پاسخ مثبت به درمان است.

پایش شاخص نسبت بین‌المللی عادی شده (انعقاد خون)

• در بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند، بهبود عملکرد کبد ناشی از درمان هپاتیت سی می‌تواند متابولیسم وارفارین را تغییر دهد. این موضوع ممکن است منجر به نوسانات شدید در آزمایش‌های انعقادی شود. پایش مکرر این شاخص در طول درمان الزامی است.

سنجش گلوکز خون

• در بیماران دیابتی، پاکسازی ویروس هپاتیت سی ممکن است حساسیت به انسولین را بهبود بخشد. این امر می‌تواند منجر به کاهش قند خون غیرمنتظره شود. پزشک باید قند خون بیمار را به دقت پایش کرده و در صورت نیاز دوز داروهای دیابت را تنظیم کند.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی پزشکان

• بررسی سوابق قلبی: پیش از شروع درمان، حتماً از عدم مصرف آمیودارون در چند ماه گذشته اطمینان حاصل کنید، زیرا اثر آمیودارون به دلیل نیمه‌عمر طولانی تا مدتها باقی می‌ماند.
• پایش هپاتیت بی: تمام بیماران باید پیش از شروع درمان از نظر عفونت همزمان هپاتیت بی بررسی شوند، زیرا خطر فعال شدن مجدد این ویروس در طول درمان وجود دارد.

هشدار ها

هشدارهای کامل و جامع کاربردی
مدیریت ایمن این ترکیب دارویی مستلزم توجه دقیق به هشدارهای زیر است که بر اساس گزارش‌های پس از بازاریابی و کارآزمایی‌های بالینی تنظیم شده‌اند:

خطر فعال‌سازی مجدد ویروس هپاتیت بی

• این مهم‌ترین هشدار در مورد تمام داروهای ضد ویروسی با اثر مستقیم است. در بیمارانی که همزمان به هپاتیت بی و سی مبتلا هستند یا سابقه عفونت هپاتیت بی را دارند، شروع درمان با سوفوسبوویر و لدیپاسویر می‌تواند منجر به تکثیر ناگهانی و شدید ویروس هپاتیت بی شود. این وضعیت ممکن است به نارسایی حاد کبد، نیاز به پیوند کبد یا حتی مرگ منجر شود. پزشک باید پیش از شروع درمان، تمامی بیماران را از نظر وجود آنتی‌ژن سطحی و آنتی‌بادی هسته‌ای هپاتیت بی غربالگری کند. در صورت مثبت بودن آزمایش، بیمار باید در طول درمان و پس از آن تحت نظارت دقیق بالینی و آزمایشگاهی قرار گیرد.

کندی شدید ضربان قلب در مصرف همزمان با آمیودارون

• گزارش‌های بالینی نشان می‌دهند که مصرف همزمان آمیودارون با رژیم‌های حاوی سوفوسبوویر می‌تواند منجر به کندی ضربان قلب شدید و در مواردی ایست قلبی شود. این عارضه معمولاً طی چند ساعت تا چند روز پس از شروع درمان رخ می‌دهد. اگر جایگزین مناسبی برای آمیودارون وجود ندارد و مصرف همزمان الزامی است، بیمار باید در ۴۸ ساعت اول در بیمارستان تحت پایش مداوم قلب قرار گیرد. بیمارانی که داروهای مسدودکننده بتا مصرف می‌کنند یا دارای بیماری‌های قلبی زمینه‌ای هستند، در معرض خطر بیشتری قرار دارند.

تداخل با داروهای کاهش‌دهنده اسید معده

• لدیپاسویر برای جذب به محیط اسیدی معده نیاز دارد. مصرف همزمان با داروهای مهارکننده پمپ پروتون (مانند امپرازول)، مسدودکننده‌های گیرنده هیستامین (مانند فاموتیدین) یا ضد اسیدها (مانند آلومینیوم ام‌جی) می‌تواند غلظت لدیپاسویر را به شدت کاهش داده و منجر به شکست درمان و مقاومت ویروسی شود. پزشک باید دستورالعمل دقیقی برای فاصله زمانی مصرف این داروها (مثلاً مصرف همزمان با معده خالی یا با فاصله ۴ ساعت) به بیمار ارائه دهد.

خطر استفاده همزمان با القاکننده‌های آنزیمی

• داروهایی که فعالیت پروتئین‌های ناقل را افزایش می‌دهند، مانند ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین یا گیاه گل راعی، می‌توانند غلظت خونی سوفوسبوویر و لدیپاسویر را به میزان قابل توجهی کاهش دهند. مصرف همزمان این داروها با این ترکیب ضد ویروسی توصیه نمی‌شود زیرا باعث از بین رفتن اثر درمانی می‌شود.

مسمومیت (اوردوز) و درمان
در مورد مصرف بیش از حد ترکیب سوفوسبوویر و لدیپاسویر، داده‌های بالینی محدودی در دسترس است و پادزهر اختصاصی برای آن وجود ندارد.

تظاهرات بالینی مسمومیت

• در کارآزمایی‌های بالینی، دوزهای بسیار بالاتر از دوز معمول (مثلاً دوزهای مضاعف در چند روز) توسط داوطلبان تحمل شده و عوارض جانبی گزارش شده مشابه عوارض معمول (مانند خستگی، سردرد و تهوع) اما با شدت بیشتر بوده است. با این حال، در صورت مصرف مقادیر بسیار زیاد، سمیت کبدی یا اختلالات الکترولیتی ناشی از نارسایی دفعی ممکن است رخ دهد.

پروتکل مدیریت و درمان

در صورت وقوع اوردوز، اقدامات زیر بر اساس استانداردهای سم‌شناسی بین‌المللی توصیه می‌شود:

• اقدامات حمایتی عمومی: پایش علائم حیاتی شامل فشار خون، ضربان قلب و وضعیت تنفسی بیمار در اولویت قرار دارد. وضعیت بالینی بیمار باید به دقت تحت نظر باشد.
• پاکسازی گوارشی: در صورتی که زمان کوتاهی از مصرف گذشته باشد، استفاده از زغال فعال برای کاهش جذب دارو می‌تواند مفید باشد، هرچند شواهد اختصاصی برای این ترکیب محدود است.
• پایش آزمایشگاهی: بررسی عملکردهای کبدی (آنزیم‌های کبد و بیلی‌روبین) و عملکرد کلیوی الزامی است. همچنین الکترولیت‌های خون باید پایش شوند.
• عدم کارایی دیالیز: لدیپاسویر به شدت به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود (بیش از ۹۹ درصد)، بنابراین همودیالیز در دفع آن موثر نیست. در مورد سوفوسبوویر، متابولیت اصلی آن تا حدود ۵۰ درصد با همودیالیز خارج می‌شود، اما به طور کلی دیالیز به عنوان روش اصلی درمان اوردوز این ترکیب شناخته نمی‌شود.
• پایش قلبی: با توجه به پتانسیل ایجاد تغییرات در ضربان قلب (به ویژه اگر بیمار داروهای دیگری مصرف می‌کند)، انجام نوار قلب دوره‌ای توصیه می‌شود.

نکات کاربردی برای مدیریت بالینی پزشکان

• آموزش پایداری در درمان: به بیمار توضیح دهید که در صورت فراموش کردن یک دوز، اگر کمتر از ۱۸ ساعت گذشته است، باید دوز را بلافاصله مصرف کند، اما اگر بیشتر گذشته، دوز را رها کرده و نوبت بعدی را در زمان معمول مصرف کند. هرگز نباید دوز را دو برابر کرد.
• ثبت دقیق داروهای مکمل: بسیاری از بیماران داروهای گیاهی یا مکمل‌های کاهش وزن مصرف می‌کنند که می‌توانند با این ترکیب تداخل جدی داشته باشند؛ لیست تمام این موارد باید پیش از درمان بررسی شود.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت موفق درمان هپاتیت سی با این ترکیب دارویی، نیازمند دقت در جزئیات بالینی پیش از شروع و در طول دوره درمان است:

غربالگری و پایش عفونت‌های همزمان

• پیش از شروع درمان، انجام آزمایش بررسی آنتی‌ژن سطحی و آنتی‌بادی هسته‌ای ویروس هپاتیت بی برای تمامی بیماران الزامی است. فعال شدن مجدد این ویروس در بیمارانی که تحت درمان با داروهای ضد ویروس مستقیم هستند، گزارش شده است که می‌تواند منجر به نارسایی حاد کبد شود. در صورت وجود شواهد عفونت قبلی، پایش بالینی و آزمایشگاهی در طول درمان و دوره‌های پیگیری ضروری است.

مدیریت تداخلات دارویی پیچیده

• پزشک باید لیست تمامی داروهای مصرفی بیمار، به ویژه داروهای قلبی نظیر آمیودارون را بررسی کند. مصرف همزمان آمیودارون با رژیم‌های حاوی سوفوسبوویر به دلیل خطر کندی شدید ضربان قلب و ایست قلبی توصیه نمی‌شود. همچنین، در بیمارانی که داروهای مهارکننده پمپ پروتون مصرف می‌کنند، باید دوزهای معادل ۲۰ میلی‌گرم امپرازول یا کمتر تجویز شود و دارو به صورت ناشتا همزمان با ترکیب ضد ویروس مصرف گردد.

ارزیابی عملکرد کلیوی و کبدی

• اگرچه این ترکیب در بیماران با نارسایی کلیوی شدید نیز مورد مطالعه قرار گرفته است، اما پایش سطح کراتینین و سرعت تصفیه گلومرولی در طول درمان توصیه می‌شود. در بیماران مبتلا به سیروز پیشرفته، بررسی علائم بالینی نارسایی کبد و پایش آنزیم‌های کبدی برای تشخیص زودهنگام بدتر شدن وضعیت بالینی اهمیت دارد.

پایداری در درمان و پیگیری پاسخ درمانی

• پزشک باید بیمار را به مصرف منظم و بدون وقفه دارو تشویق کند، زیرا فراموشی دوزها خطر مقاومت ویروسی را افزایش می‌دهد. هدف نهایی، دستیابی به پاسخ ویروس‌شناسی پایدار است که ۱۲ هفته پس از پایان درمان با سنجش سطح زنجیره ژنتیکی ویروس در خون تایید می‌شود.

توصیه‌های دارویی بیمار
آموزش صحیح به بیمار نقش کلیدی در موفقیت درمان و کاهش عوارض جانبی دارد:

نظم در مصرف و مدیریت دوزهای فراموش شده

• دارو باید هر روز در ساعت مشخصی مصرف شود. به بیمار آموزش دهید که در صورت فراموش کردن یک نوبت، اگر کمتر از ۱۸ ساعت از زمان معمول گذشته است، دوز را بلافاصله مصرف کند. اما اگر بیش از ۱۸ ساعت گذشته است، باید از مصرف دوز فراموش شده صرف‌نظر کرده و نوبت بعدی را در زمان مقرر میل کند. هرگز نباید برای جبران، دو دوز را به طور همزمان مصرف کرد.

نحوه مصرف با غذا و سایر داروها

• این دارو را می‌توان همراه با غذا یا با معده خالی مصرف کرد. با این حال، اگر بیمار از داروهای ضد اسید معده استفاده می‌کند، باید آن‌ها را با فاصله حداقل ۴ ساعت از این دارو مصرف کند. همچنین به بیمار تاکید کنید که از مصرف خودسرانه داروهای گیاهی، به ویژه مکمل‌های حاوی گل راعی، خودداری کند زیرا اثر دارو را از بین می‌برند.

توجه به علائم هشدار دهنده قلبی و عمومی

• بیمار باید نسبت به علائمی نظیر سرگیجه شدید، تنگی نفس، ضربان قلب بسیار کند یا غش کردن حساس باشد و در صورت بروز این علائم بلافاصله به پزشک مراجعه کند (به ویژه اگر داروهای قلبی مصرف می‌کند). همچنین عوارض شایع مانند سردرد و خستگی معمولاً گذرا هستند و نباید باعث قطع خودسرانه دارو شوند.

پیشگیری از انتقال و بارداری

• باید به بیمار یادآوری کرد که این درمان مانع از انتقال ویروس هپاتیت سی به دیگران از طریق خون یا تماس جنسی نمی‌شود، لذا رعایت اقدامات پیشگیرانه همچنان ضروری است. همچنین در طول درمان و تا مدتی پس از آن، استفاده از روش‌های مطمئن پیشگیری از بارداری توصیه می‌شود، به ویژه اگر دارو همراه با ریباویرین تجویز شده باشد.

نکات کلیدی برای مدیریت بالینی

• آموزش بیمار: موفقیت در پاکسازی کامل ویروس به همکاری دقیق بیمار در رعایت زمان‌بندی مصرف بستگی دارد.
• ثبت دقیق داروها: همیشه پیش از تغییر در هر یک از داروهای دیگر بیمار، تداخل احتمالی آن‌ها با سوفوسبوویر و لدیپاسویر را مجدداً بررسی کنید.